５．相談支援等の在り方
（現状・基本的な視点）
○ 2025 年に団塊の世代が全て後期高齢者となり、慢性疾患や複数の疾患を抱える患者
等の医療ニーズが高い高齢者、認知症高齢者など、複合的な課題を抱える世帯の増加等
が見込まれている。また、世帯数の推移を見ると、高齢者単身世帯は更に増加し、2050
年頃には全世帯のうち５世帯に１世帯が高齢者単身世帯になることが想定されており、
こうした世帯構成の変化に伴って、頼れる身寄りがいない高齢者や独居の認知症高齢
者等（以下この５．において「頼れる身寄りがいない高齢者等」という。
）の増加が見
込まれている。
○ こうした中で、高齢者が住み慣れた地域で尊厳をもって暮らすことができるよう、退
院支援や認知症ケアパスにおける医療・介護の連携のハブとして、在宅の中重度者を支
えるためのケアマネジメントの推進が必要である。また、高齢者の抱える様々な生活課
題について、介護保険のサービスと地域の様々なサービス等を組み合わせた支援を行
うことが必要である。
○ こうしたニーズも踏まえて、地域として必要な相談支援が提供されるよう、地域包括
支援センターや居宅介護支援事業所は、適切な連携・役割分担を図ることが必要であり、
・ 地域包括支援センターは、医療・介護連携を始めとする地域のネットワークづくり
や、地域における社会資源の創出など、地域全体の支援に重点を置き、
・ 居宅介護支援事業所は、医療機関や地域の関係者との連携の下、個々の利用者に対
するケアマネジメントに重点を置き、地域の様々な社会資源をケアプランに位置付
けることによる個別的な支援を推進することが適当である。
○ 一方で、特に、頼れる身寄りがいない高齢者等への生活課題については、地域の適切
なつなぎ先が明確化されていないこと等により、現在でも、ケアマネジャー等が法定外
業務（いわゆるシャドウワーク）として実施せざるを得ないケースも増加している。ケ
アマネジャーがその専門性を発揮し、個々の利用者に対するケアマネジメント業務に
注力できるようにすることが重要である中で、地域課題として地域全体で対応を協議
することが必要である。
○ こうした課題に対応するに当たっては、基本的には市町村が主体となって、地域包括
支援センターやケアマネジャーの協力を得ながら、関係機関間の連携により、地域ケア
会議等を活用して地域課題として議論し、制度の活用や地域資源の活用を含めて、必要
な資源を整理するとともに、必要な関係者・関連事業につなげていくことが考えられる。
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