療養環境の移行時におけるICTを活用した情報連携の取組
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入院時及び退院時など療養環境の移行時に多職種が参加するカンファレンスを実施して連携を図り、患者の意向
を含め、平時からICTを活用したリアルタイムでの多職種間の情報連携を行っている事例がある。

＜医療法人社団ゆみのにおける取組＞
継続したアドバンス･ケア･プランニング(ACP)：人生会議と引き継ぎ

退院

入院
自宅

入院前カンファレンス
オンライン活用

意向や背景など情報提供
目的：
1. 病状の共有
2. 治療の提案と入院目的
3. 自宅での役割分担やサポート体制
4. 本人-介護者-医療者で共同意思決定
5. 入(退)院の日程確認

参加職種：
本人・介護者、
在宅主治医、訪問看護師
病院主治医、病院看護師
MSW 等

病院

退院前カンファレンス
院内実施、オンライン活用
共同退院支援
目的：
1. 患者・家族に安心してもらうこと
2. 多職種での情報共有とチーム作り
3. 退院後の療養環境の整備
4. 顔の見えるネットワーク作り
参加職種：
本人、家族
病院主治医、病棟看護師、
退院支援部門スタッフ（退院調整看護師
や病院MSW）
在宅主治医、訪問歯科医、訪問看護ス
テーション、訪問薬剤師、在宅MSW、
ケアマネジャー、訪問リハビリテーショ
ン、訪問介護、管理栄養士 等

自宅

ICTを活用した平時の情報共有
日常の療養支援
・平時からの診療情報やACP情報の職種
間の共有
在宅主治医
病院主治医
訪問看護師
訪問歯科主治医
訪問薬剤師
管理栄養士
在宅ＭＳＷ

ケアマネジャー

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