在宅医療におけるリハビリテーション・栄養・口腔ケアに関する多職種連携
• 入院中の患者が在宅医療に移行する際に、病院が近隣の診療所や歯科診療所、サービス事業所等と連携しながら、リハビ
リテーション専門職・管理栄養士・歯科医師等を含めた多職種が協働して積極的な介入を行っている事例がある。
＜宮城県 加美郡保健医療福祉行政事務組合 公立加美病院の事例＞
■医療機関の特徴

■一体的な取組事例

• 当該病院は近隣の病院や診療所等と連携し、在宅医療を含む地域に
必要な医療を提供している。

・90歳代男性
・要介護５
・肺炎のため隣市の病院に入院
・本人の自宅退院希望により、絶飲食・中心静脈栄養法のまま自宅退院、寝たきり
・本人の意向：食事が摂取でき、点滴を外して歩きたい。

(一般病床20床、地域包括ケア病床20床、療養病床50床（2023年11月）)

■在宅医療に向けたリハビリテーション・栄養・口腔ケア
における多職種連携

士による居宅療養管理指導、訪問歯科診療（歯科医師・歯科衛生士）

＜リハビリ＞リハビリ専門職は、訓練時に計測した体重や管理栄養士等から報告

① 退院時カンファレンス
（院内の医師・看護師・医療ソーシャルワーカー・リハビリ専門職・管理栄養士、

外部の医師・歯科医師・介護支援専門員・事業所スタッフ、患者の家族等が参加）

② 退院時の患者・家族への指導
③ 退院後に訪問診療を行う医療機関へ交付する情報提供書

支援内容：訪問診療、訪問看護、訪問入浴、訪問リハ（理学療法士）、管理栄養

された食事摂量の情報を参考に、廃用予防に努め、自宅内ADLの維持を目的に、
活動量を調整しながら座位・立位・歩行訓練、家族指導を実施。
＜栄養管理＞管理栄養士は、歯科医師、医師による嚥下評価をもとに、医師・歯
科医師・看護師等と連携して食事形態を検討し、食事形態に応じた調理法・介助

等

方法等を家族へ助言・指導。食事の摂取状況やリハビリ専門職等から報告された
活動量・体重等を参考に、摂取エネルギー量を推定し、医師や看護師等の関係職

種に報告。
＜口腔管理＞歯科医師は、嚥下内視鏡検査を実施し、医師と嚥下機能を評価し、

在宅療養に関わる医師・看護師・リハビリテーション専門職・管理
栄養士・歯科医師・介護支援専門員等で患者の情報を共有し、在宅
医療に向けたリハビリテーション・栄養・口腔ケアのための多職種
連携を推進
出典：リハビリテーション・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組に関する調査研究事業
（令和５年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業）

義歯を調整。歯科衛生士は、食事形態等を確認しながら、口腔ケアを実施。口腔
ケア・嚥下体操の方法を家族へ助言・指導。

食欲が増進し、経口摂取が可能となったことで、中心静脈カテーテル抜去。主
食が軟飯までアップし、摂取エネルギー・体重が増加。ベッド上からダイニン
グテーブルまで自力移動が可能となり、ADL向上。

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