（２）保健、医療及び福祉に係るサービスの提供体制の充実
⑦社会連携に基づく循環器病対策・循環器病患者支援
取り組むべき施策

【再掲】
◆ また、かかりつけ医機能の充実や病診連携の推進、かかりつ
け歯科医等による医科歯科連携や歯科口腔保健の充実、かか
りつけ薬剤師・薬局による服薬アドヒアランスの向上に資す
る服薬情報の一元的・継続的把握とそれに基づく薬学的管
理・指導、看護師等による予防から治療、再発予防、重症化
予防までの切れ目のない看護の提供、理学療法士の理学療法、
作業療法士の作業療法、言語聴覚士の言語聴覚療法、管理栄
養士や栄養士による栄養管理、社会福祉士、介護支援専門員
及び相談支援専門員による相談・生活支援等に取り組む。

提供
体制

進捗状況の評価

◆ 栄養ケア活動支援整備事業については、令和２～５年度において、主に在宅療養者に対
する栄養・食生活支援の推進に向けて、管理栄養士等による栄養ケア体制の整備を行っ
た。専門分野別人材育成事業では、患者の病状等にかかわらず、医療・介護・福祉サー
ビスを切れ目なく推進できるよう、循環器病に関連する「摂食嚥下」、「腎臓病」等の
領域において、急性期から慢性期に至るまで高度な専門性を発揮できる管理栄養士の育
成に係る実践プログラムの検証を行っており、令和８年度以降も継続して事業を行うこ
ととしている。
◆ 障害者に対する生活支援については、循環器病を有する障害者について、必要な福祉
サービスにつなげるため、その心身の状況や環境、サービスの利用に関する意向等を勘
案し、障害福祉サービス等の利用援助等を実施している。
◆ 再発を予防するためのケアに従事している看護師数（認定看護師数）は、中間評価にお
いて、脳卒中は769人、慢性心不全は594人であり、増加傾向である。

循環器病対策推進協議会として関係学会・団体等と連携してさらに推進が必要と考える事項

◆ 患者が可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を送ることができるよう、医療機関や地域の多職種・多施設が連携しながら、
切れ目のないサービスを提供できるよう、連携のためのより効果的な方策等といった医療介護連携体制の整備に取り組むことが必要である。
◆ かかりつけ医等の機能の重要性が指摘されているものの、その具体的な役割や施策は必ずしも明確ではなく、地域包括ケアの中で実効的に機能させるための
具体的方策の検討が必要である。

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