別紙７－１
医療機器保険適用希望書
〔決定区分Ｒ（再製造）
〕
販 売 名
製品名・製品コード

類

製品名

製品コード

別

一般的名称
承認年月日又は
認証年月日

承認番号又は認証番号

最終一部変更、最終一
部認証又は最終軽微変
更届出年月日

製品概要
医療機関向け取扱い
説明書
パンフレット

医療機関向け取扱い説明書
又はパンフレットの有無
メンテナンスの要・不要

要

有
有
・

不要

類似機能区分比較方式

算定方式
類似機能区分
算定希望価格
算
定
希
望
内
容

外国平均価格及び外国平
均価格との比
迅速な保険導入に
係る評価の希望の有無

有

・

無

医科材料該当性の有無

有

・

無

在宅材料該当性の有無

有

・

無

歯科材料該当性の有無

有

・

無

調剤材料該当性の有無
その他の医療材料
該当性の有無

有

・

無

有

・

無

担当者名：
担当者連絡先
備

Ｅ－ｍａｉｌ：

考

上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。

年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
厚生労働大臣

電話番号：

殿

27

・
・

無
無