整理番号
別紙５
医療機器保険適用希望書
〔決定区分Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）、Ｂ３（期限付改良加算・暫定機能区分）
（類似機能区
分がある場合）
〕
販 売 名
製品名

製品名・製品コード
類

製品コード

別

一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日
最終一部変更、最終
一部認証又は最終軽
微変更届出年月日

承認番号、
認証番号又は
届出番号
製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又はパンフレットの有無

医療機関向け取扱い説明書
パンフレット

メンテナンスの要・不要
算定方式

要・

有・
有・
不要

類似機能区分比較方式

類似機能区分
補正加算
算定希望価格
算
定
希
望
内
容

外国平均価格及び外国
平均価格との比
迅速な保険導入に
係る評価の希望の有無

有・

無

暫定価格希望の有無

有・

無

使用成績を踏まえた
再評価希望の有無

有（収載時・収載後）・

無

医科材料該当性の有無

有・

無

在宅材料該当性の有無

有・

無

歯科材料該当性の有無

有・

無

調剤材料該当性の有無

有・

無

実施中の保険外併用療養費
制度の有無

有・

無

担当者連絡先

担当者名：

電話番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：

備考
上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。

年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
厚生労働大臣
殿

25

無
無