よむ、つかう、まなぶ。
総－４－２医療機器の保険適用等に関する取扱いについて（案） (21 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_70414.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第647回 2／13）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
整理番号
別紙１
医療機器保険適用希望書
（決定区分Ａ１（包括）
）
販 売 名
製品名
製品コード
製品名・製品コード
類
別
一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は届出
年月日
承認番号
認証番号又は
届出番号
最終一部変更、最終一
部認証又は最終軽微変
更届出年月日
使用目的又は効果
製品概要
使用成績を踏まえた
再評価希望の有無
有（収載時・収載後）
・
無
担当者名：
電話番号：
担当者連絡先
Ｅ－ｍａｉｌ：
備
考
上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
厚生労働大臣
殿
21
別紙１
医療機器保険適用希望書
（決定区分Ａ１（包括）
）
販 売 名
製品名
製品コード
製品名・製品コード
類
別
一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は届出
年月日
承認番号
認証番号又は
届出番号
最終一部変更、最終一
部認証又は最終軽微変
更届出年月日
使用目的又は効果
製品概要
使用成績を踏まえた
再評価希望の有無
有（収載時・収載後）
・
無
担当者名：
電話番号：
担当者連絡先
Ｅ－ｍａｉｌ：
備
考
上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
厚生労働大臣
殿
21