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総－４－２医療機器の保険適用等に関する取扱いについて（案） (22 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_70414.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第647回 2／13）《厚生労働省》 |
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整理番号
別紙２
医療機器保険適用希望書
（決定区分Ａ２（特定包括）
）
希望する特定診療報酬算定
医療機器の区分
保険適用希望種別
１.新規
２.販売名、製品名、製品コードの追加・変更
３.使用目的又は効果の追加・変更
算定する関連診療報酬項目
販 売 名
製品名
製品コード
製品コード数
製品名・製品コード
類
別
一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日
承認番号
認証番号又は
届出番号
最終一部変更、最終
一部認証又は最終軽
微変更届出年月日
製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又は
パンフレットの有無
メンテナンスの要・不要
使用成績を踏まえた
再評価希望の有無
医療機関向け取扱い説明書
パンフレット
有
有
要
・
有（収載時・収載後） ・
不要
無
希望小売価格（参考）
担当者連絡先
備
担当者名：
電話番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：
考
上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
厚生労働大臣
殿
22
・
・
無
無
別紙２
医療機器保険適用希望書
（決定区分Ａ２（特定包括）
）
希望する特定診療報酬算定
医療機器の区分
保険適用希望種別
１.新規
２.販売名、製品名、製品コードの追加・変更
３.使用目的又は効果の追加・変更
算定する関連診療報酬項目
販 売 名
製品名
製品コード
製品コード数
製品名・製品コード
類
別
一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日
承認番号
認証番号又は
届出番号
最終一部変更、最終
一部認証又は最終軽
微変更届出年月日
製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又は
パンフレットの有無
メンテナンスの要・不要
使用成績を踏まえた
再評価希望の有無
医療機関向け取扱い説明書
パンフレット
有
有
要
・
有（収載時・収載後） ・
不要
無
希望小売価格（参考）
担当者連絡先
備
担当者名：
電話番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：
考
上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
厚生労働大臣
殿
22
・
・
無
無