整理番号
別紙６
医療機器保険適用希望書
〔決定区分Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）（類似機能区分がない場合、新技術のみの場合）
〕
販 売 名
製品名・製品コード
類

製品名

製品コード

別

一般的名称
承認年月日、
認証年月日
又は届出年月日

承認番号、
認証番号又は
届出番号

最終一部変更、最終
一部認証又は最終軽
微変更届出年月日

製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又はパンフレットの有無

医療機関向け取扱い説明書

有

・

無

パンフレット

有

・

無

メンテナンスの要・不要

要

算定方式
原
価
計
算

・

不要

・

無

・

無

原価計算方式

原材料費
一般管理販売費
研究開発費
営業利益
流通経費
消費税相当額

算
定

希
望
内
容

算定希望価格
外国平均価格及び外国平
均価格との比
迅速な保険導入に
係る評価の希望の有無
使用成績を踏まえた再評
価希望の有無

有
有（収載時・収載後）

医科材料該当性の有無

有

・

無

在宅材料該当性の有無

有

・

無

歯科材料該当性の有無

有

・

無

調剤材料該当性の有無
実施中の保険外併用療養費制度
の有無

有

・

無

有

・

無

担当者連絡先
備

担当者名：

電話番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：

考

上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。

年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
厚生労働大臣
殿

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