（１）ガイドライン等の了承の有無
申出にあたり、提供申出者及び取扱者が本ガイドラインの内容について了承しているこ
とを記載すること。また、提供申出者が機関として障害福祉 DB データを利用した研究を
行うことを承認していることを証明する書類を提出すること（提供申出者が個人の場合を
除く）
。

（２）手続担当者、代理人
手続担当者、代理人の氏名、生年月日、住所、職業、所属機関名・部署名・職名、電話
番号、E-mail アドレスを記載し、手続担当者及び代理人の氏名、生年月日及び住所等を確
認できる書類のコピーを提出すること。確認書類は、申出日に有効な「マイナンバーカー
ド」
「運転免許証」
「運転経歴証明書」
「在留カード」又は「特別永住証明書」のいずれかと
し、いずれも提出できない場合は、氏名、生年月日及び住所が確認できる住民票の写し、
年金手帳等の書類２種類以上を提出すること。また、手続担当者が提供申出者の機関に所
属していることを証明する書類を提出すること。
なお、本人確認の際に求めていない運転免許証番号、保険者番号、被保険者番号及びマ
イナンバー等の番号・記号は、マスキングした上で提出することとする。
「マイナンバーカ
ード」のコピーを提出する場合には表面（マイナンバーが書かれていない面）のみ提出す
ること。

（３）提供申出者の情報7
提供申出者が公的機関の場合、名称、担当する部局、所在地及び電話番号を記載し、所
属する取扱者１名以上について、身分証明書及び当該機関に所属していることを証明する
書類を提出すること。
提供申出者が法人等の場合、名称、所在地、法人番号、当該法人等の代表者（例：学長、
理事長、社長、大臣）又は管理者（例：担当理事、担当役員、局長）の氏名、職名及び電
話番号を記載すること。

（４）研究計画
障害福祉 DB データの利用にあたっては、相当の公益性を有すると認められる業務であ
ることを求めている観点から、障害福祉 DB を利用する研究の計画内容について、次の①
～⑨を記載すること。
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提供申出者が個人の場合、氏名、生年月日、住所、職業、所属機関名・部署名・職名、電話番号、E-mail
アドレスを記載し、提供申出者の身分証明書等（手続担当者及び代理人の確認書類を参照）の写しを提出す
ること。ただし、原則として所属する公的機関又は法人等を提供申出者とすること。

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