１

処分の種類

２

処分の概要

（

転用

無償譲渡

無償貸付

②間接補助事業者
（間接補助の場合のみ）

①補助事業者

⑤施設(設備)種別

⑥建物構造

交換

取壊し又は廃棄

③施設名

⑧建物延面積の全体

⑨定員

㎡

㎡

名

⑪国庫補助額全体

円

④所在地

⑦処分に係る建物延面積

造
⑩国庫補助相当額
（処分に係る部分の額）

⑫総事業費

⑬国庫補助年度

⑭処分制限期間

⑮経過年数

円

年度

年

年

円
⑯処分の内容

⑰処分予定年月日

３

経緯及び処分の理由

４

財産処分承認基準通知の第２の２の該当項目（番号を○で囲む。）

５

）

・地方公共団体

→

(1)①

・地方公共団体以外の者

→

(2)

(1)②

(2）

添付資料
・対象施設の図面（国庫補助対象部分、面積を明記したもの）及び写真
・国庫補助金交付決定通知書及び確定通知書の写し（保管されてない場合は交付額を確認できる決
算書でも可）
・その他参考となる資料