１

２

処分の種類 （該当するものに○）
（ 転用 有償譲渡 有償貸付 無償譲渡

無償貸付

交換

抵当権の設定

取壊し又は廃棄

処分の概要
②間接補助事業者
（間接補助の場合のみ）

①補助事業者

⑤施設(設備)種別

⑥建物構造

③施設名

④所在地

⑦処分に係る建物延面積

⑧建物延面積の全体

⑨定員

㎡

㎡

名

造
⑩国庫補助相当額
（処分に係る部分の額）

⑪国庫補助額全体

円

⑫総事業費

⑬国庫補助年度

⑭処分制限期間

⑮経過年数

円

年度

年

年

円
⑯処分の内容

⑱譲渡予定額
（譲渡の場合）

⑲評価額

円

３

４

⑰処分予定年月日

⑳評価額の算出方法（いずれかに○）

円

定率法

・

定額法

・

不動産鑑定額

経緯及び処分の理由

承認条件としての納付金 （ 有 無 ）
・→無の場合 （次の承認基準の第３（国庫納付に関する承認基準）の該当項目に○）
１

地方公共団体

(1)→（

②ア

②イ

２

地方公共団体以外の者

(1)→（

②ｱ～ｳ

②エ

・→有の場合

５

）

②ウ
③

②エ
④

⑤ア

）
⑤イ

）

（次の承認基準の第４の１（有償譲渡又は有償貸付）の該当項目に○）

(1)地方公共団体

①ア(ｱ)

①ア(ｲ)

①ア(ｳ)

②

(2)地方公共団体以外の者

①ア(ｱ)

①ア(ｲ)

①ア(ｳ)

②

添付資料
・対象施設の図面（国庫補助対象部分、面積を明記したもの）及び写真
・国庫補助金交付決定通知書及び確定通知書の写し（保管されてない場合は交付額を確認できる決
算書でも可）
・その他参考となる資料