《⑤患者票》
設問種類
0.調査票の記
入者
1.患者自身に
ついて

設問
調査票の記入者について
①性別
②年代
③住まい（都道府県）
④手持ちの健康保険証の種類
⑤医療費の自己負担額（医療機関や薬局の窓口で支払う金額）
⑥かかりつけ医の有無
⑦薬について相談ができる、かかりつけの薬剤師の有無
⑧在宅自己注射を行っているか

2.本日の状況
等

①本日、医薬品を受け取った保険薬局での「かかりつけ薬剤師指導料」の同意書にサインし
たことがあるか
②本日、薬局の窓口で支払った自己負担額（一部負担金）
③本日、薬局の窓口で支払った自己負担額（上記②の額）がどのくらい安くなれば、今後ジ
ェネリック医薬品を使用したいか
③-1.いくら安くなっても使用したくない理由
③-2.ジェネリック医薬品を使用したくないと思われる具体的なきっかけ
④ 本日、薬局で、先発医薬品からジェネリック医薬品へ変更したか
④-1 ジェネリック医薬品に変更した時の薬局の窓口での薬代は、安くなったと感じたか。

3.後発医薬品
（ジェネリッ
ク医薬品）の
使用に関する
経験など

①ジェネリック医薬品に関心があるか
②ジェネリック医薬品を知っていたか
③今までにジェネリック医薬品を使用したことがあるか
④医師からジェネリック医薬品についての説明を受けたことがあるか
⑤医師にジェネリック医薬品の処方をお願いしたことはあるか
⑥薬剤師にジェネリック医薬品の調剤をお願いしたことはあるか
⑥-1.薬局で薬剤師に、ジェネリック医薬品の調剤は頼みやすかったか
⑦ 今までに、先発医薬品からジェネリック医薬品に変更したお薬はあるか
⑦-1.ジェネリック医薬品に変更したきっかけは何か
⑧今までにジェネリック医薬品から先発医薬品や他のジェネリック医薬品に変更した薬の有
無
⑧-1 ジェネリック医薬品からどのような薬に変更したか
⑧-2 ジェネリック医薬品から先発医薬品に変更した理由
⑨「バイオ後続品（バイオシミラー）」という名称の認知
⑨-1 「バイオ後続品（バイオシミラー）」の使用経験の有無

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