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参考資料4 TERMS 第7版 (62 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html
出典情報 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(令和4年度第4回 5/24)《厚生労働省》
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様式 35-A.

サリドマイド製剤(

)出納表(責任薬剤師)
No .

医療機関名
責任薬剤師
登録番号

責任薬剤師名

日 付
(年 月 日 )

受入数量

払出数量

在庫数量

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払出先(患者登録番号)
(下 3 桁でも可)

払出担当者





注)1 箇月に 1 回、藤本製薬株式会社 TERMS 管理センター(0120-007-121)まで出納表を FAX 又は MR へ
お渡しください。ただし 1 箇月間の出納表に受け入れ及び払い出しがない場合は不要です。

- 62-

※MR へ提出する場合は、出納表(写)をご提供ください。