様式 10-C.
クロウ・深瀬（POEMS）症候群

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藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて

登録申請書（処方医師）
登録申請日

施

設

名

所

在

地

年

月

日

以下の全てを満たす
□ 本剤投与に関して、緊急時に十分対応できる設備を有する
□ 本剤を院内にて調剤することが可能である
〒

TEL：（
氏

）

－

FAX：
（

）

－

名
・姓と名の間は、1 マス空けてください。
・お名前を登録しますので、漢字は大きくはっきりとご記入ください。

所

属

医籍登録番号

処方医師

【登録要件の確認】
以下の全てを満たす
□ サリドマイドの催奇形性及び本手順に関する情報提供を受け、理解している
□ 本手順の遵守に同意する
□ 産科婦人科医師と連携を図ることに同意が得られている
□ 研修医ではない（ただし、日本血液学会認定血液専門医又は日本神経学会認定
神経内科専門医は除く）
□ 次のいずれかに該当する
□ 日本血液学会認定血液専門医である 注 1)
□ 日本神経学会認定神経内科専門医である 注 2)
□ 日本血液学会認定血液専門医と連携が可能である 注 3)
□ 日本神経学会認定神経内科専門医と連携が可能である 注 4)
□ 過去に TERMS に登録の上、本剤のクロウ・深瀬（POEMS）症候群に対する処方
経験を有する
□ 上記以外である 注 5)

注 1)日本血液学会認定血液専門医の証明書（写）が必要です。
注 2)日本神経学会認定神経内科専門医の証明書（写）が必要です。
注 3)日本血液学会認定血液専門医の証明書（写）及び連携を証明する文書又は文書（写）が必要です。
注 4)日本神経学会認定神経内科専門医の証明書（写）及び連携を証明する文書又は文書（写）が必要です。
注 5)TERMS 委員会の評価が必要です。

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