この用紙を藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ速やかに FAX し医療機関で保存してください。 様式

26.

FAX：０１２０－００７－１２１

女性患者 C

遵守状況確認票
チェックは、該当する

に

のように記入し、間違った場合は

確認事項（初回処方時及び入院中は確認不要です）

処
方
医
師
記
入
欄

患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した
又は、提出時期でないことを確認した
※責任薬剤師等が確認する場合はチェック不要
患者の病態や理解度により
・催奇形性のリスクと妊娠回避の必要性を説明した
・４週を超えない間隔毎の妊娠検査について説明した
・避妊失敗時の対応方法について説明した
・薬剤管理者の要否等について確認した
又は、患者は説明しなくても充分理解していることを確認した

□

処方医師
登録番号
処方
医師名

20

記入日

□

患者
登録番号

年

□陰性
投与量

□陰性でない
日数

Cap/日

Cap/日

Cap/日

×

×

×

未服用薬数量
日

日

日

確認事項（初回調剤時及び入院中は確認不要です）
患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した
又は、提出時期でないことを確認した

－

Cap

－

Cap

確認欄

□

患者の病態や理解度により
・家庭内での本剤の管理・保管について説明した
・本剤の共有・譲渡・廃棄の禁止について説明した
・未服用薬数量を毎回報告することを説明した
・不要薬の調剤元への返却について説明した
又は、患者は説明しなくても充分理解していることを確認した

処方医師コメント

＝

Cap

＝

注）

□休薬 □中止

Cap

＝

Cap

薬剤の紛失
処方医師の記載内容

□なし

□

あり

□確認済

↓

□

日

処方数量

Cap

－

月

注）女性患者Ｃとして登録されたが、
その後女性患者Ｂに変更になった
場合は、登録情報変更申請書を用
い て 変 更手 続 き を行 っ てく だ さ
い。その後、女性患者Ｂ用の遵守
状況確認票を用いて処方の手続き
を行ってください。

□外来 □入院

妊娠検査結果

薬
剤
師
記
入
欄

確認欄

を記入してください。

*紛失届を作成
してください

記入日

20

年

月

日

責任薬剤師
登録番号

薬剤師

担当
薬剤師名

コメント

注）女性患者 C は、服用中止 4 週間後も妊娠検査結果が陰性であることの確認が必要です。患者さんへ 4 週間後に妊娠検査
の確認のため来院するよう説明してください。

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