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様式 25.

FAX：０１２０－００７－１２１

女性患者Ｂ

遵守状況確認票
チェックは、該当する

に

のように記入し、間違った場合は

確認事項（初回処方時及び入院中は確認不要です）

処
方
医
師
記
入
欄

処方医師
登録番号
処方
医師名

確認欄

患者の本剤の保管、管理状況について、以下の項目を確認
した
・本剤を他人と共有又は他人に譲渡していない
・本剤を廃棄していない
・本剤を紛失していない
※責任薬剤師等が確認する場合はチェック不要
患者の病態や理解度により
・催奇形性のリスクについて説明した
・薬剤管理者の要否等について確認した
又は、患者は説明しなくても充分理解していることを確認した

を記入してください。

□

20

記入日

年

月

日

□

患者区分に関する確認事項 （いずれかの欄にチェックを入れてください）
自然閉経した（45 歳以上で 1 年間以上月経がない）、子宮又は両側卵巣を摘出した、あるいは子宮又は両側卵巣が
□ 先天的にない

上記のいずれにも当てはまらない場合は、現在の状況について以下のいずれかの欄にチェックを入れてください。
年齢にかかわらず、産婦人科専門医が産婦人科診療ガイドライン(婦人科外来編の早発卵巣不全の項)に準じて、定
期的に卵巣機能が停止していると確認した

□

（確認日

年

月

日） → （次回確認予定日

（医療機関：

年

月

日）

産婦人科専門医名：

）

□ 処方医師が、患者の申告を踏まえ、全身状態不良等の重篤な身体的理由により妊娠の機会がないと判断した
重篤な身体的理由

注) 上記のいずれにも該当しない場合は女性患者 C に変更してください。女性患者 C の内容の教育と同意書の再提出が必要です。その後、女性患者 C
用の遵守状況確認票を用いて処方の手続きを行ってください。

患者
登録番号

□外来 □入院
投与量

日数
Cap/日

Cap/日

×
×

Cap/日 ×

未服用薬数量
日

日

Cap

－

Cap

日－

確認事項（初回調剤時及び入院中は確認不要です）

薬
剤
師
記
入
欄

－

患者の本剤の保管、管理状況について、以下の項目を確認
した
・本剤を他人と共有又は他人に譲渡していない
・本剤を廃棄していない
・本剤を紛失していない
患者の病態や理解度により
・家庭内での本剤の管理・保管について説明した
・本剤の共有・譲渡・廃棄の禁止について説明した
・未服用薬数量を毎回報告することを説明した
・不要薬の調剤元への返却について説明した
又は、患者は説明しなくても充分理解していることを確認した

＝

Cap

＝

□

□休薬 □中止

Cap

Cap ＝

確認欄

処方医師コメント

処方数量

Cap

薬剤の紛失
処方医師の記載内容

□なし

□

あり

□確認済

↓

*紛失届を作成
してください

□

薬剤師
コメント

記入日

20

年

月

責任薬剤師
登録番号
担当
薬剤師名

- 55-

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日