この用紙を藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ速やかに FAX し医療機関で保存してください。

様式 24.

FAX：０１２０－００７－１２１

男性患者

遵守状況確認票
チェックは、該当する

に

のように記入し、間違った場合は

確認事項（初回処方時及び入院中は確認不要です）

確認欄

患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した
又は、提出時期でないことを確認した
※責任薬剤師等が確認する場合はチェック不要
患者の病態や理解度により
・催奇形性のリスクと妊娠回避の必要性を説明した
・避妊失敗時の対応方法について説明した
・薬剤管理者の要否等について確認した
又は、患者は説明しなくても充分理解していることを確認した

処
方
医
師
記
入
欄

処方医師
登録番号
処方
医師名

□

患者
登録番号

20

記入日

年

月

日

□外来 □入院
投与量

日数
Cap/日

Cap/日

Cap/日

×

×

×

未服用薬数量
日

日

日

確認事項（初回調剤時及び入院中は確認不要です）
患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した
又は、提出時期でないことを確認した

薬
剤
師
記
入
欄

□

を記入してください。

－

＝

Cap

－

－

Cap

確認欄

処方医師コメント
Cap

＝

Cap

□

患者の病態や理解度により
・家庭内での本剤の管理・保管について説明した
・本剤の共有・譲渡・廃棄の禁止について説明した
・未服用薬数量を毎回報告することを説明した
・不要薬の調剤元への返却について説明した
又は、患者は説明しなくても充分理解していることを確認した

処方数量

注）

□休薬 □中止

Cap

＝

Cap

薬剤の紛失
処方医師の記載内容

□なし

□

あり

□確認済

↓

□

*紛失届を作成
してください

記入日

20

年

月

日

責任薬剤師
登録番号

薬剤師

担当
薬剤師名

コメント

注）男性患者さんが服用を中止する場合、責任薬剤師等から中止後確認調査票（様式 30）をお渡しの上、4 週間後に記載して
処方医師又は責任薬剤師等へ提出するよう患者さんに説明してください。

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