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参考資料4 TERMS 第7版 (39 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html
出典情報 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(令和4年度第4回 5/24)《厚生労働省》
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様式 10-A.
多 発. 性 骨 髄 腫

藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて

登録申 請書(処方医師 )
登録申請日













以下の全てを満たす
□ 本剤投与に関して、緊急時に十分対応できる設備を有する
□ 本剤を院内にて調剤することが可能である







TEL:







FAX:







・姓と名の間は、1 マス空けてください。
・お名前を登録しますので、漢字は大きくはっきりとご記入ください。





医籍登録番号

処方医師

【登録要件の確認】
以下の全てを満たす
□ サリドマイドの催奇形性及び本手順に関する情報提供を受け、
理解している
□ 本手順の遵守に同意する
□ 産科婦人科医師と連携を図ることに同意が得られている
□ 研修医ではない(ただし、日本血液学会認定血液専門医は除く)
□ 次のいずれかに該当する
□ 日本血液学会認定血液専門医である 注 1)
□ 日本血液学会認定血液専門医と連携が可能である 注 2)
□ 過去に TERMS に登録の上、本剤の多発性骨髄腫に対する処方経験を有
する
□ 上記以外である 注 3)

注 1)日本血液学会認定血液専門医の証明書(写)が必要です。
注 2)日本血液学会認定血液専門医の証明書(写)及び連携を証明する文書又は文書(写)が必要です。
注 3)TERMS 委員会の評価が必要です。

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