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参考資料4 TERMS 第7版 (59 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html
出典情報 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会(令和4年度第4回 5/24)《厚生労働省》
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この用紙を藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ FAX し医療機関で保存してください。

様式 32.

FAX:0120-007-121

女性患者C

中止後確認調査票
入院患者も確認が必要です
女性患者 C の服用中止 4 週間後の妊娠検査結果及び禁止項目の遵守状況を確認してください。
チェックは、該当する



のように記入し、間違った場合は

を記入してください。

なお、患者の日常生活に当てはまらない質問が含まれているかもしれませんが、すべての女性患
者 C を対象として確認させていただいておりますのでご了承ください。
ご記入の上、責任薬剤師等へご提出ください。

確認事項

処方医師記入欄

□ 陰性

①妊娠検査の結果は陰性でしたか

②性交渉がなかったか、または規定された避妊方法を
男性パートナーとともに行いましたか。
□ はい
(性交渉なし、または避妊方法を行った場合は
「はい」に記入してください)

記入日

20





□ 陰性でない

□ いいえ



処方医師
登録番号
処方
医師名

患者
登録番号

責任薬剤師
登録番号
担当薬剤師名
(FAX送信者)

- 59-

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