参考資料 B-3：心不全のステージ別に求められる地域連携のケアモデル
「心不全診療ガイドライン(2025年改訂版)」より引用
心不全ス
テージ

連係の目的

連係の内容

A

心不全発症予防

高血圧，糖尿病，肥満の是正や運動の促進，慢性腎臓病の
進展予防などを地域で推進し，心不全発症のリスクを減らす

B-C

心不全早期診
断・治療

BNP/NT-proBNPを用いてスクリーニングを行い，かかりつけ医
と循環器専門医が連携して心不全の早期診断と治療介入を
行う

C

心不全入院後の
包括的ケア

地域のかかりつけ医・福祉・介護と連携した退院後の包括的な
ケア

治療抵抗性心不
全のケア

専門施設と連携した高度心不全治療の提供（心臓移植・左
室補助人工心臓・肺高血圧治療・成人先天性心疾患

人生の最終段階
のケア

在宅の緩和ケア

D

ステージB-C
•

•

「前心不全」以降への進展を見逃さないために、
BNP、NT-proBNPの定期的な測定が推奨される

日本心不全学会の「血中BNPやNT-proBNPを用いた心不全診療に関する
ステートメント 2023年改訂版」では、心不全の可能性があるカットオフ値とし
てBNP35 pg/mL，NT-proBNP 125 pg/mL以上としている。このカッ
トオフ値以上では、構造的あるいは機能的異常の進行予防、心不全の発症
予防や治療が必要となる可能性があるため、心不全の危険因子を有する症例
では、胸部X線、心電図、心エコー図検査を実施することが推奨される。対応
が難しい場合は循環器専門医への紹介も検討することが提唱される。
慢性心不全においては過去のBNP/NT-proBNP値を参照しつつ、個々の症
例に最適なBNP/NT-proBNP値を見つけ、その値を目標として、定期的に測
定をし心不全管理を行うべきである。前回に較べてBNPが40%以上, NTproBNPが30%以上上昇した時には、心不全の増悪の可能性を考慮し、
その原因を探索し、早期介入することが必要である。

ステージC 地域のかかりつけ医・福祉・介護と連携した退院後の包括
的なケアが推奨される
•

連携の中でも心不全増悪で入院した患者の退院後の移行期ケアは，
地域で包括的な疾病管理が求められる。…（中略）…したがって，
循環器専門医とプライマリーケアを担う地域のかかりつけ医や医療・
福祉・介護従事者との連携が不可欠である。

•

日本では，心不全で入院した高齢者の多くは，病院の循環器医で
はなく，地域のかかりつけ医によって退院後のケアを受けることが報
告されている。

•

日本のレジストリー研究では，心不全入院患者の退院後の外来を，
病院の循環器医が単独で診るよりも，病院の循環器医とかかりつけ
医が連携して診るほうが心不全再入院は少なかった。

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