別紙様式４

副作用発現症例一覧表
使用方法

使用薬剤名
（製造販売業者名等）

副作用

番号
（性別・年齢）

副作用発現年月日

胃腸障害
呼吸器、胸郭および縦隔障害

1
(女性・8 歳)

2022年10月23日
2022年10月23日

イラクナ（小林製薬）
ビタミンB1B6B12主薬製剤（一般用医薬品）

1回1錠
1回3錠

1日3回
1日1回

3日
不明

胃もたれ、食欲不振、胸やけ、はきけ
不明

悪心
咳嗽

回復
回復

薬剤師：判定困難
製造販売業者：関連不明
アンケート番号：A04801

2
(男性・5 歳)

2022年10月22日

イラクナ（小林製薬）
ニフェジピン
カンデサルタン シレキセチル

1回1錠
1回1錠
1回1錠

1日3回

胃腸障害

3日
5年6ヶ月
5年6ヶ月

胃もたれ、胃部・腹部膨満感、胸やけ
合併症
合併症

下痢

回復

薬剤師：判定困難
製造販売業者：併用薬の影響も考えられる
が、関連ないともいえない
アンケート番号：A19181

神経系障害
皮膚および皮下組織障害

3
(女性・7 歳)

不明

イラクナ（小林製薬）

1回1錠

1日1回

7日

胃もたれ、胸やけ

振戦
そう痒症

回復
回復

薬剤師：判定困難
製造販売業者：関連ないともいえない
アンケート番号：A25149

胃腸障害
胃腸障害

4
(女性・7 歳)

不明

イラクナ（小林製薬）

1回1錠

1日3回

3日

胃もたれ、胃部・腹部膨満感、食欲不振、その他（胃の運動低下）

便秘
悪心

回復
回復

薬剤師：判定困難
製造販売業者：関連ないともいえない
アンケート番号：A05271

皮膚および皮下組織障害
皮膚および皮下組織障害
胃腸障害
胃腸障害
神経系障害

5
(女性・4 歳)

2022年12月23日
2022年12月23日
2022年12月23日
2022年12月23日
2022年12月23日

イラクナ（小林製薬）

1回1錠

1日3回

2日

胃もたれ、胃部・腹部膨満感、食欲不振、胸やけ、はきけ

発疹
そう痒症
下痢
悪心
頭痛

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

薬剤師：判定困難
製造販売業者：関連ないともいえない
アンケート番号：B00711

胃腸障害
一般・全身障害および投与部位の状態

6
(女性・5 歳)

不明

イラクナ（小林製薬）

1回0.5錠

2日

胃もたれ、胃部・腹部膨満感、その他（消化不良）

腹痛
胸部不快感

不明
不明

薬剤師：判定困難
製造販売業者：関連不明
アンケート番号：A14611

胃腸障害
胃腸障害
精神障害

7
(女性・5 歳)

2022年12月17日
2022年12月17日
2022年12月17日

イラクナ（小林製薬）
ジクアホソルナトリウム

1回1錠
1回1滴

1日3回
1日4回

3日
症状のあるとき

食欲不振、はきけ
合併症

下痢
悪心
易刺激性

軽快
軽快
軽快

薬剤師：判定困難
製造販売業者：関連ないともいえない
アンケート番号：B02354

一般・全身障害および投与部位の状態

8
(男性・5 歳)

2023年01月31日

イラクナ（小林製薬）
八味地黄丸エキス

1回1錠
1回1包

1日2回
1日2回

7日
32日

胃もたれ、食欲不振
合併症

空腹

回復

薬剤師：関連あり（イトプリドの消化管運
動亢進作用によるもの）
製造販売業者：関連不明
アンケート番号：A21070

神経系障害

9
(男性・3 歳)

2022年12月31日

イラクナ（小林製薬）

1回1錠

1日3回

3日

はきけ、嘔吐

頭痛

回復

薬剤師：判定困難
製造販売業者：関連ないともいえない
アンケート番号：A32719

胃腸障害

10
(男性・5 歳)

2023年4月5日

イラクナ（小林製薬）
エドキサバントシル酸塩水和物
ビソプロロールフマル酸塩
フレカイニド酢酸塩

1回1錠
1回1錠
1回1錠
1回1錠

1日1回
1日1回
1日1回
1日2回

1日
約4ヶ月
約4ヶ月
約4ヶ月

胸やけ、はきけ
合併症
合併症
合併症

下痢

回復

薬剤師：関連あり（イトプリドの消化管運
動亢進作用によるもの）
製造販売業者：併用薬の影響も考えられる
が、関連ないともいえない
アンケート番号：B00712

一般・全身障害および投与部位の状態

11
(女性・5 歳)

不明

イラクナ（小林製薬）

1回1錠

1日2回

5日

胃もたれ

口渇

回復

薬剤師：関連あり（イラクナ服用後に症状
が発現しているため）
製造販売業者：関連不明
アンケート番号：B01173

胃腸障害
胃腸障害

12
(女性・2 歳)

2023年5月17日
2023年5月17日

イラクナ（小林製薬）

1回1錠

1日3回

4日

胃部・腹部膨満感、食欲不振

おくび
鼓腸

回復
回復

薬剤師：関連あり（イトプリドの蠕動運動
亢進によるもの）
製造販売業者：関連不明
アンケート番号：A49012

皮膚および皮下組織障害
皮膚および皮下組織障害

13
(女性・2 歳)

2023年5月27日
2023年5月27日

イラクナ（小林製薬）

1回1錠

1日3回

2日

胃もたれ、胃部・腹部膨満感、食欲不振、はきけ

そう痒症
発疹

回復
回復

薬剤師：判定困難
製造販売業者：関連ないともいえない
アンケート番号：A39044

胃腸障害

14
(男性・2 歳)

2023年6月5日

イラクナ（小林製薬）

1回1錠

1日2回

5日

胃もたれ、胃部・腹部膨満感、食欲不振、はきけ

腹痛

回復

薬剤師：判定困難
製造販売業者：関連ないともいえない
アンケート番号：A32141

副作用の種類

１日使用量

1日2回

使用理由

使用期間

16

症状

転帰

備考
（識別番号）