(重大事象把握の質向上)
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通知（平成 19 年３月 30 日医政発 0330010 号）において、医療法施行規則（昭
和 23 年厚生省令第 50 号）第１条の 11 第１項に基づき整備する医療安全管理指針
に、医療安全管理委員会に報告すべき事例の範囲やその手順等を記載することを
求めているが、報告すべき事例の範囲については明確な規定や具体的な例示はさ
れていない。

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WHO 指針では、重大事象把握の質を向上させるため、リスクをより確実に特定
できる方法を用いること等が推奨されている。諸外国では既知の医療安全上のリ
スクの発生や対応の状況を把握するため、回避可能性が高く、かつ患者に重大な
結果をもたらす事象を、医療機関が優先して対応する必要があるものとして予め
具体的に定義し、報告・検証・モニタリングを実践している例がある。

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国内では、一定以上の影響度のある事象を、事例報告・学習システムの一環と
して管理者等に報告することの重要性は、中小規模の医療機関を含めて広く認識
されている。また、既知のリスクに関する重大事象の把握を強化している実践例
としては、回避可能性にかかわらず、患者への影響度が高い事象を「オカレンス
報告基準」等としてあらかじめ具体的に定義し、報告を求める例がある。

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厚生労働科学研究 1 において、医療安全管理委員会で把握すべき事象を「患者へ
の影響度」及び「回避可能性」から類型化し、諸外国の例等を参考にしつつ各類
型に属する具体事象のリストが作成されている。

（報告分析・改善策立案の質向上）
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前述の WHO 指針では、報告されたインシデントを分析し改善に繋げるために
は、インシデントの適切な優先順位付けや有効な原因分析・調査がなされること
が重要であることが指摘されており、インシデントをレビューする者がこれらの
能力向上のための研修を受講すること等が推奨されている。

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医療安全推進総合対策においては、医療機関全体の安全管理を担当する者とし
て「医療安全管理者」を配置し、一定の権限を与えられて医療機関内の問題点の
把握、対策の立案、関係者との調整、実施結果の評価等の業務を行う必要がある
とされている。令和 7 年 8 月時点の医療情報ネット（ナビイ）に基づく集計による

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厚生労働科学研究費補助金「医療機関の特性に応じて求められる医療安全活動及び必要な組織体制等に
関する研究」（研究代表者：永井良三）

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