娩に特化し、記載内容や判断基準等が体系的に整理、様式化された内容である一
方で、医療事故調査制度は幅広い診療領域を対象としていることから、医療機関
や個人の特定に繋がらない様式化を進めることが可能か慎重な検討が必要なもの
と考えられた。
○

一方で、本検討会ではセンターによる事業が当事者以外には分かりづらいこと
から、その透明性を向上することや、センターの持つ資源を有効活用できるよう、
法令の範囲内で情報発信をしていくべきという指摘もあった。
センターでは、センター調査の手法等をまとめたマニュアル（以下「センター
調査マニュアル」という。）を整備しているが、センター調査マニュアルは一般に
は公開されていないため、当事者以外にはセンター調査の具体的な手順やどうい
った報告書が完成されてくるのか等が不明瞭である。
なお、現在のセンター調査マニュアルは、センター調査に関わる者が使用する
内部資料用として作成されているため、公表にあたってはセンターによる整理や
第三者を含めた議論等が必要と考えられた。

（再発防止による医療安全向上の促進）
○

センターは集積した院内調査結果報告書を分析し、「医療事故の再発防止に関す
る提言」や「医療事故の再発防止に向けた警鐘レポート」（以下「提言等」とい
う。）を作成・公表し、再発防止策の普及啓発を行っている。
センターが医療機関を対象に実施したアンケート調査5 によると、提言を踏まえ
て新たな取組を始めた医療機関も１割ほどあった一方で、提言内容が実現できて
いない、または実施を試みていない医療機関も 1～2 割程度あり、提言の活用に向
けたさらなる分析が必要と考えられる。
また、提言に記載された内容を、企業が製品開発時に取り入れたことで、医療
事故防止に資する医療器機等の開発につながった例も存在している。

○

センター調査の実施にあたっては、学会等から推薦された専門家が多数参加し、
様々な再発防止策が提案されている。一方で、センター調査結果報告書の取扱に
ついては、遺族および当該医療機関への交付以外に定められておらず、その他の
再発防止に向けた活用について明確になっていない。

（支援団体による支援の充実）

5

令和 4 年頃に医療事故調査・支援センターが「医療事故の再発防止に関する提言 15 号 薬剤の誤投与に
係る死亡事例の分析」の記載内容の実施状況等について、医療機関を対象に実施したアンケート調査

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