○

なお、医療安全管理者は医療機関内で発生した重大事象の分析、調査等におい
て専門的な知識・技能等が求められる場合もあることから、必要に応じて医療安
全管理者指針に則った研修の受講が推奨されるべきである。また、厚生労働省に
おいて、研修を受講しやすい環境整備を推進することも重要である。

○

継続的な学習の機会を確保し、医療安全管理者の能力を維持、向上させるため、
厚生労働科学研究等において適切な医療安全管理者の継続学習の内容に関して検
討が行われることが望まれる。

（管理者によるガバナンスの強化）
○

医療機関で重大事象が発生した際に、管理者が適切にガバナンスを発揮し、対
応を進められるよう、必要に応じて管理者が医療安全管理委員会等と連携しなが
ら、個別の診療の継続の可否（手術の一時停止の必要性等）の判断を含めて、必
要な対応を行えることを明確化すべきである。

(改善策への取組の強化)
○

医療安全管理委員会で検討された取組等を実際の現場に周知し、機能的に実践
できる組織体制の構築を推進するため、厚生労働科学研究等を活用しながら医療
安全管理委員会の構成員の役割、医療安全推進担当者の位置づけ及び役割等の現
状を把握し、これらの明確化を検討することが望まれる。

（医療安全に係る外部からの支援の充実）
○

各医療機関の有する知見や医療安全に係る資源を有効活用する観点から、一部
の医療機関で行われている医療機関同士が相互に医療安全の取組を評価し改善す
る取組については、特定機能病院も含めてさらに推進することが重要である。
加えて、一部の地域で行われている複数の医療機関がネットワークを作り、医
療安全に関する情報交換や相互支援等を行う取組についても、地域の実情に則し
て推進するべきである。

（２）医療事故調査制度
（医療事故判断の質向上）
○

医療機関において医療事故が疑われる事例を適切に抽出し、効率的かつ機能的
に医療事故報告を行う体制を強化するため、全死亡・死産事例のスクリーニング
方法や医療事故判断のための検討会議の開催手順といった、医療法施行規則に基
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