○

管理者の医療事故判断に対する院内の支援に関して、厚生労働科学研究班 4 によ
る調査では、制度に関する適切な理解を有する者が管理者の医療事故判断を支援
することの重要性が示唆された。他方で、院外からの支援については、管理者は
支援団体やセンターに医療事故判断の助言を求めることができ、同研究班 4 による
調査では、そうした助言が役に立ったと回答した医療機関が多かった。

○

センターでは医療事故判断について医療機関から相談を受け、専門家が合議
（以下「センター合議」という。）した結果を助言として伝えており、その実績が
一定程度、累積している。

（院内調査の質向上およびセンター調査の透明性向上）
○

医療法において、病院等の管理者は医療事故が発生した場合には速やかにその
原因を明らかにするために必要な調査を行わなければならないとされている（第
６条の 11 第１項）
。また、医療法施行規則では、診療録等の確認や医療従事者等か
らのヒアリング、解剖または死亡時画像診断等が、必要に応じて情報収集や整理
を行う「調査に関する事項」（以下「調査項目」という。）として示されている
（第１条の 10 の４第１項）
。
一方で、そのほかに具体的な調査の進め方については定められておらず、院内
調査及びその報告書の内容や質にはばらつきがあることが指摘されている。

○

一部の支援団体では院内調査に関する指針やワークブック等を作成し、院内調
査の質向上に取り組んでいる。また、センターや支援団体等連絡協議会（以下
「協議会」という。）及び支援団体は医療安全管理者等の院内調査の実務を担当す
る者等を対象として院内調査に必要な知識や技能の習得を目的とする研修を実施
しており、分析手法に関する演習を盛り込む等の工夫がされている研修もある。

○

センター調査については、院内調査の参考とする観点や広く医療界における再
発防止に活用する観点でセンター調査結果報告書の公表を求める意見もあった。
一方で、センター調査は様々な学会等の協力の元で実施されており、人的資源
を含む調査環境が院内調査と異なっていること等から、センター調査を院内調査
の参考とすることは難しいといった意見や、センター調査結果報告書は個別性が
高く、１つの報告書では再発防止への効果も限定的であり、また詳細な説明なく、
文章のみを示すと誤解を与える可能性もあることから、提言等による再発防止の
普及・啓発の方が効果的ではないかといった意見もあった。
加えて、産科医療補償制度を参考にセンター調査結果報告書の要約版の公表を
検討してはどうかとの意見もあったが、産科医療補償制度の原因分析報告書は分
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