査・支援センター（以下「センター」という。）に報告し、当該医療機関自らが医
療事故の原因を明らかにするための調査（以下「院内調査」という。）を実施し、
その結果を遺族等及びセンターに報告する制度である。
○

センターは、全国の医療機関から報告された調査結果を整理・分析し再発防止
に関する普及啓発を行うほか、医療機関から医療事故として報告された事例につ
いて、医療機関または遺族等からの求めに応じて調査（以下「センター調査」と
いう。）を実施できる。

○

また、医療機関は院内調査等を実施するに際して必要な支援を、厚生労働大臣
が指定する医療事故調査等支援団体（以下「支援団体」という。）に求めるものと
されている。

○

本検討会では、これまでの医療事故調査制度の運用を振り返り、その中で生じ
た課題について、まずは制度運用を改善していく観点から検討を行うこととした。
具体的には、関連する複数の厚生労働科学研究班に研究成果の共有を求め、加
えて医療側・患者側・センター等の様々な立場から本制度に関与している者への
ヒアリングを実施した。
これらを踏まえ、本制度に関する主要な論点として以下の５つを抽出し、各論
点について現状と課題を整理した上で今後の方向性を検討した。
・

医療事故の判断の質向上

・

院内調査の質向上およびセンター調査の透明性向上

・

再発防止による医療安全向上の促進

・

支援団体による支援の充実

・

国民への制度に関する周知促進

（医療事故判断の質向上）
○

医療法施行規則において、医療事故の報告を適切に行うために、当該医療機関
における死亡・死産を確実に把握するための体制を確保することが管理者に求め
られている（第１条の 10 の２第４項）。また通知（平成 27 年５月８日医政発 0508
第１号）において、医療事故の判断に際しては組織として判断することが管理者
に求められている。

○

関係者へのヒアリングでは、患者団体より、本制度に真摯に取り組んでいる医
療機関もある一方で、報告すべき医療事故が適切に報告されていないのではない
かとの疑義を抱かざるを得ない事案もあるという指摘があった。その他の構成員
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