づき医療機関が把握した全死亡・死産事例をチェックし、医療事故に該当する可
能性のある事例を抽出、必要に応じて支援団体等へ支援を求め、最終的にその該
当性を判断するまでのプロセスを各医療機関において整備し、医療安全管理指針
に記載することを求めるべきである。
併せて、医療事故判断について事後検証を可能とする目的で、そうした各プロ
セスにおける判断結果および理由等に関する記録及びその保存を求めるべきであ
る。
○

加えて、上記のプロセスには、センターからの伝達を含め遺族等から医療事故
ではないかと申出があった場合に、その申出に対して改めて医療事故への該当性
を組織として判断し、その結果を遺族に説明するプロセスが含まれるべきである。
併せて、判断結果及びその理由ならびに遺族等への対応についても記録し保存す
るよう求めるべきである。

○

医療事故かどうかを適切に判断するためには、医療事故の判断に携わる者が制
度を十分に理解していることが不可欠であることから 、 管理者等の医療機関で医
療事故の判断に携わる者に対し、医療事故調査制度に関する研修を受講すること
を求めるべきである。研修を受講する者は管理者が望ましいが、管理者以外の者
が研修を受講する場合には、その者が管理者の医療事故判断を支援することを求
めるべきである。
なお、こうした研修を求める医療機関は、医療事故の発生の傾向を鑑みて、病
院及び手術（分娩含む）を行う入院・入所施設を有する診療所・助産所とするこ
とが適当である。ただし、その他の医療機関においても医療事故の判断に携わる
者が同研修の受講していることが推奨されるべきである。
また、研修を受講する者として管理者が望ましいことから、厚生労働省は厚生
労働科学研究等を活用し、管理者が受講すべき研修の内容を整理するとともに、
管理者が研修を受講しやすい環境の整備に努めるべきである。

○

管理者が医療事故の該当性を判断する際の参考情報を充実させるため、センタ
ーは蓄積されたセンター合議の事例を検証し、一般化・普遍化した情報を医療機
関等に提供するべきである。

（院内調査の質向上およびセンター調査の透明性向上）
○

院内調査において一定の質が確保されるために、支援団体等が示す院内調査に
かかる指針や研修等のさらなる充実が図られるべきである。また、院内調査の担
当者がこうした研修を受講することや院内調査を行う際にこれらの資料を活用す
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