２．糖尿病性腎症重症化予防プログラムの基本的考え方
（１）プログラムの目的
本プログラムに基づいた糖尿病性腎症重症化予防の取組では、①糖尿病が重症化
するリスクの高い医療機関への未受診者・受診中断者に対して、保険者が医療機
関等と連携して医療機関への受診勧奨や保健指導を行うことにより継続的な治
療につなげること、②糖尿病性腎症等で通院する者のうち、重症化するリスク
の高い者に対して、保険者が医療機関等と連携して保健指導を行うこと、など
の取組により良好な血糖のコントロールの維持、合併症の発症・進展の予防等
を通して、腎不全や人工透析への移行を予防し、対象者の健康寿命の延伸を図
ることを目指す。
本プログラムでは、これらの取組に係る方策やその考え方を示す。
（２）プログラムの性格
本プログラムでは、全国の糖尿病性腎症重症化予防の取組状況や効果検証事
業の結果で得られた知見等を踏まえ、全国の自治体や保険者等における取組が
更に広がるよう実施可能性を考慮しつつ、同時に質の高い取組となるよう留意
点等を整理している。
取組内容については、健康課題の優先順位や保険者等の実施体制、医療資源体
制、既存の取組内容、取り組みやすさなどに応じ柔軟に対応することが重要で
あるが、事業評価を定量的な指標を用いて実施する等、適切なPDCAサイクルの下、
実施することが望まれる。
保険者等によっては、従来から、糖尿病対策として生活習慣の改善による発
症予防や糖尿病性腎症等の重大な合併症の発症・重症化予防、CKD対策として早期
発見・治療へつなげることによる重症化予防等を活用し、糖尿病性腎症重症化予
防に取り組んできた。
具体的な取組を推進する場合には、保険者が策定したデータヘルス計画等関
連する計画と連動させて実施する必要がある。
糖尿病性腎症重症化予防の取組は、糖尿病対策やCKD対策と連携して行う。
後述する一定の基準に該当する糖尿病または糖尿病の疑いがある者で糖尿病の
治療をしていない者については、医療機関への受診勧奨を行うことが原則であ
る。
本プログラムに基づく医療機関と連携して行う保健指導は、限られた資源を
有効に使うことが求められる。そのため、状況に応じて介入の優先順位を検討
し、一定程度、対象者数を絞るなどの対応が必要になる場合がある。例えば、
前年度より腎障害の悪化が顕著である者、予防効果が期待できる青壮年期層、
生活習慣上改善の必要を認める者などに対象者を絞ることが考えられる。介入
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