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「医薬品等の副作用等の報告について」の一部改正について (28 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190382_00010.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 医療機器・再生医療等製品安全対策部会（令和3年度第2回 3／16）《厚生労働省》 |
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別紙様式第７
医薬品未知・非重篤副作用定期報告書
医
薬
品
の
名
称
承 認 番 号
販
売
名
承認年月日
薬 効 分 類
一般的名称
国際誕生日
効 能 又 は 効 果
用 法 及 び 用 量
調 査 単 位 期 間
含 量 及 び 剤 形
報告起算日
副
作
用
別
発 現 症 例 一 覧
集 積 結 果
踏
ま
え
安 全 確 保 措
及 び 今 後
安
全
対
を
た
置
の
策
備
考
上記により未知・非重篤副作用定期報告を行います。
年
月
日
住所：（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名：（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長
殿
医薬品未知・非重篤副作用定期報告書
医
薬
品
の
名
称
承 認 番 号
販
売
名
承認年月日
薬 効 分 類
一般的名称
国際誕生日
効 能 又 は 効 果
用 法 及 び 用 量
調 査 単 位 期 間
含 量 及 び 剤 形
報告起算日
副
作
用
別
発 現 症 例 一 覧
集 積 結 果
踏
ま
え
安 全 確 保 措
及 び 今 後
安
全
対
を
た
置
の
策
備
考
上記により未知・非重篤副作用定期報告を行います。
年
月
日
住所：（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名：（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長
殿