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「医薬品等の副作用等の報告について」の一部改正について (21 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000190382_00010.html
出典情報 薬事・食品衛生審議会 医療機器・再生医療等製品安全対策部会(令和3年度第2回 3/16)《厚生労働省》
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別紙様式第2(六)
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総ページ数

識別番号

親に関する情報
親の識別
(イニシャル)

親の性別

親の年齢

親の身長

親の最終月経日

親の体重

親の関連する治療歴及び随伴症状に関する情報
治療歴(疾病/手術処置/その他)

開始日

終了日

備考

開始日

終了日

使用理由

記述情報

親の関連する過去の医薬品使用歴
医薬品名

副作用(発現した場合のみ)