提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

324101

子宮悪性腫瘍手術（広汎切除)(ロボット支援）
日本産科婦人科学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場
合、令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事
承認見込みの場合等はその旨を記載）

非該当

特になし

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

da Vinci Si サージカルシステム、手術
用ロボット手術ユニット、インテュイ
ティブサージカル合同会社

22400BZX0038700
2012/12/1
0

本品は、一般消化器外科、胸
部外科、心臓外科、泌尿器科
および婦人科の各領域におい
て内視鏡手術を実施する際
に、組織又は異物の把持、切
開、鈍的/鋭的剥離、近置結
紮、高周波電流を用いた切
開・凝固、縫合及び操作、並
びに手術付属品の挿入・運搬
を行うために、術者の内視鏡
手術器具操作を支援する装置
である。

da Vinci Xi サージカルシステム

22700BZX0011200
2015/5/1
0

同上

非該当

da Vinci X サージカルシステム

23000BZX0009000
2018/5/1
0

同上

非該当

hinotori サージカルロボットシステム

30200BZX0025600
2022/12/1
0

同上

非該当

Hugo RAS システム

30400BZX0022200
2022/11/1
0

同上

非該当

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

特になし

1835