提案される医療技術に使用する医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品について
整理番号
提案される医療技術名
申請団体名

330101

鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（片側あるいは両側頸部郭清術を伴うもの）
一般社団法人 日本耳鼻咽喉科頭頸部外科学会

※ 薬事承認されていない医薬品、医療機器又は体外診断用医薬品を使用した技術は、原則として医療技術評価分科会での評価の対象外である。承認見込みの場合、
令和５年（2023年）８月末日迄に承認取得が可能な場合のみ、評価の対象となることに留意すること。
※
※
※
※

医薬品、医療機器又は体外診断薬については、当該技術の核となるものについて必ず具体的な薬品名、製品名を記載すること。
該当する製品の添付文書を添付すること。
薬事承認上の内容等が不明な場合は、添付文書を確認するか、製造販売会社等に問い合わせること。
記載が不十分であると判断した場合は評価の対象外となるため、必要事項をもれなく記載すること。

【医薬品について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「効能又は効果」

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の
「使用目的、効能又は効果」

薬価
（円）

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

特になし

【医療機器について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

ENDOEYE FLEX 先端湾曲ビデオスコープ
（オリンパスメディカルシステムズ株式会 224ABBZX00028000 2014年12月
社）

腹腔、胸腔、縦隔、後腹膜腔
等の体腔内、及び咽喉頭、口
腔の観察、診断、撮影、治療
に用いることを目的とする。

FK-WO リトラクター経口的手術用拡張器
（オリンパスメディカルシステムズ株式会 13B1X00277000574 2017年3月
社）

咽頭、喉頭、頸部食道前部口
腔内の手術や検査その他器具
挿入を容易にする為に口腔
部、食道入口部の拡張させス
コープを安定保持する。

ディスポーザブル高周波ナイフ KD-600
（オリンパスメディカルシステムズ株式会
227ABBZX00006000 2018年4月
社）

特定保険医療材料に該当する場合は、番
特定保険 号、名称、価格を記載
医療材料 (※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承
認見込みの場合等はその旨を記載）

内視鏡下にて高周波電流によ
り咽頭、喉頭の組織を切開す
る。

【体外診断用医薬品（検査用試薬）について】
名称（販売名、一般名、
製造販売企業名）

薬事承認番号

収載年月日

薬事承認上の「使用目的」

備考
※薬事申請及び公知申請の状況等（薬事承認見込みの
場合等はその旨を記載）

特になし

【その他記載欄（上記の欄に記載しきれない内容がある場合又は再生医療等製品を使用する場合には以下を記入すること）】

特になし

1953