資料Ⅱ－１－51

既存医薬品の保険給付範囲の見直し

○ 高額・有効な医薬品を一定程度公的保険に取り込みつつ、制度の持続可能性を確保していくためには、既存医
薬品の保険給付範囲の在り方を検討する必要。
○ 既存医薬品の保険給付範囲を見直す際の手法としては、①OTC類似医薬品等の保険給付範囲からの除外、
②医薬品を保険収載したまま、患者負担を含めた薬剤費等に応じた保険給付範囲の縮小が考えられる。①の場
合には、保険外併用療養費制度に新たな類型を設けて、技術料は保険適用のままで医薬品だけ全額自己負担と
するなどの対応が必要となる。②については、薬剤の種類に応じた患者負担の設定、薬剤費の一定額までの全額患
者負担などのやり方がある。諸外国の取組も参考にしつつ、これらの手法の早期導入に向け幅広く検討すべき。
◆医薬品を保険収載したまま保険給付範囲を縮小

◆医薬品を保険給付対象から除外 ◆単価が高額な医薬品の例
薬価

効果額

(収載時）

栄養補給目的のビタミン製剤（2012）

160億円

治療目的以外のうがい薬単体（2014）

260億円

70枚超の湿布薬（2016）

110億円

63枚超の湿布薬（2022）

70億円

ゾルゲンスマ点滴静注

ピーク時市場規模
（収載時予測）

約1億6,700万円

42億円

キムリア点滴静注

約3,300万円

72億円

イエスカルタ点滴静注

約3,400万円

79億円

ステミラック注

約1,500万円

37億円

※各年度予算ベースの医療費における効果額。

（参考）保険外併用療養費制度の活用
⇒ 薬局でも買える医薬品を医療機関で処方する場合に、技術料は保
険適用のままで医薬品だけ全額自己負担とする制度見直しが必要
保険給付
（現役３割負担）

保険外併用療養費制度
（全額患者負担）

ＯＴＣ化済
初診料 ＋ 検査料 ＋
医薬品

初診料 ＋ 検査料

＋

ＯＴＣ化済
医薬品

①薬剤の種類に応じた患者負担割合の設定（フランスの例）
抗がん剤等の代替性のない
高額医薬品
国民連帯の観点から
負担を行うべき
医療上の利益を評価して分類
（医薬品の有効性等）

０％
重要

35％

中程度

70％

軽度

85％

不十分

100％

② 薬剤費の一定額までの全額患者負担（スウェーデンの例）

年間の薬剤費

患者負担額

1,150クローネまで

全額患者負担

1,150クローネから
5,645クローネまで

1,150クローネ
＋
超えた額の一定割合

5,645クローネ超

2,300クローネ

（注）１クローネ＝12円（令和4年4月中において適用される裁定外国為替相場）