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参考資料３ RevMate Ver.6.2 (65 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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RevMate®センター行き （FAX:0120-021-507
TEL:0120-071-025）
RevMate®（レブラミド ®・ポマリスト® 適正管理手順）
C 女性事前連絡書
下記の通り、連絡いたします
連絡日
（フリガナ：
年
月
日
）
処 方
医師名
施設名
（診療科名：
）
患者情報
RevMate®の患者 ID
８
2 剤目の投与薬剤
１
０
０
ポマリスト®
レブラミド®
2 剤目の薬剤の
初回処方予定日
年
月
日
この連絡書の対象となる患者は以下の全てに該当する方です
●
RevMate®に既に登録されている患者
●
C 女性
●
2 剤目の薬剤（レブラミド®、ポマリスト®）による治療を初めて受ける患者
この連絡書は、2 剤目の薬剤の初回処方の前に RevMate®センターに送付してください
RevMate®センター記入欄
担当者名：
- -6565-
様式 28（Ver. 6 .2）
TEL:0120-071-025）
RevMate®（レブラミド ®・ポマリスト® 適正管理手順）
C 女性事前連絡書
下記の通り、連絡いたします
連絡日
（フリガナ：
年
月
日
）
処 方
医師名
施設名
（診療科名：
）
患者情報
RevMate®の患者 ID
８
2 剤目の投与薬剤
１
０
０
ポマリスト®
レブラミド®
2 剤目の薬剤の
初回処方予定日
年
月
日
この連絡書の対象となる患者は以下の全てに該当する方です
●
RevMate®に既に登録されている患者
●
C 女性
●
2 剤目の薬剤（レブラミド®、ポマリスト®）による治療を初めて受ける患者
この連絡書は、2 剤目の薬剤の初回処方の前に RevMate®センターに送付してください
RevMate®センター記入欄
担当者名：
- -6565-
様式 28（Ver. 6 .2）