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参考資料３ RevMate Ver.6.2 (50 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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RevMate®センター 行き （FAX：03-6368-9022 TEL：0120-071-025）
RevMate®（レブラミド®・ポマリスト®適正管理手順）
責任薬剤師変更申請書
以下の通り責任薬剤師の変更を申請します
現在の登録内容
（全項目ご記入ください）
申
請
年
月
年
日
月
日
責任薬剤師 ID
（フリガナ）
責任薬 剤師氏名
医療機関名
〒
所 在 地
TEL：
FAX：
連 絡 先
E-Mail：
新責任薬剤師登録内容
（全項目ご記入ください）
責任薬剤師
変更希望日
年
月
日
（フリガナ）
責任薬剤師氏名
（いずれかをチェックしてください）
Ver.6.2 の RevMate®説明会を：
確認項目
□受講済みです
□受講したことがありません
（RevMate®説明会の受講が必要です。 RevMate®担当者にご連絡ください）
＊ 頂いた個人情報は、RevMate®運営の目的のため、当社プライバシーポリシーに基づき利用させて
いただきます。
担当者名：
連絡先 TEL：
- -5050-
様式 15（Ver. 6.2）
RevMate®（レブラミド®・ポマリスト®適正管理手順）
責任薬剤師変更申請書
以下の通り責任薬剤師の変更を申請します
現在の登録内容
（全項目ご記入ください）
申
請
年
月
年
日
月
日
責任薬剤師 ID
（フリガナ）
責任薬 剤師氏名
医療機関名
〒
所 在 地
TEL：
FAX：
連 絡 先
E-Mail：
新責任薬剤師登録内容
（全項目ご記入ください）
責任薬剤師
変更希望日
年
月
日
（フリガナ）
責任薬剤師氏名
（いずれかをチェックしてください）
Ver.6.2 の RevMate®説明会を：
確認項目
□受講済みです
□受講したことがありません
（RevMate®説明会の受講が必要です。 RevMate®担当者にご連絡ください）
＊ 頂いた個人情報は、RevMate®運営の目的のため、当社プライバシーポリシーに基づき利用させて
いただきます。
担当者名：
連絡先 TEL：
- -5050-
様式 15（Ver. 6.2）