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写真]ではなく「文字」で送信してください。

開較amっRevMate“センター宛 FAX:西430120-021-507
ーートー TEL:区30120-071-025
RevMate*訂守状況確認票 (C 女性 )
医療

| ] 枠線から出ないように記入してください。
62ZZ0
チェックボックスは該当する| ] に [o| を記入してください。 | ] は訂正用です。 機関名
確認日 | 10 ge 月 日 処方医師名
患者D 181110UIOU 外来入院 外来 入院
患者同意 取得した 薬剤管理者 MDS
の取得 0 設置要和 要 賠 不要 回 了 MM 回 (5q) 回| ATLL 回 FL | | MZL | | その他 | |
1. 確認項目: 下記の項目に関して、十分説明した 医師確認
"または、患者さんは説明しなくとも十分理解していることを確認した 釣来 入院
レa 人催奇形性リスフおよび胎児への影響
@ 性交渉を控えるか、有効な避妊措置をとる (治療終了4週間後まで)
避妊 人 有効な避妊措置方法 @ 無月経の場合でも、避妊措置をとる はい
人 妊娠反応検査を実施する(治療開始時、治療中は4週間を超えない間隔ごと、治療中止時、治療終了4週間後)
@ 洗娠した、もしくは妊娠した可能性がある場合はただちに服用を中止して処方医師に相談する
@@ 他人と共有または譲渡してはならない @@ 本剤を廃棄してはならない
保管 借 飲み残した本剤の残薬数を通院時に処方医師に伝える 人@ 本剤を紛失しないよう管理する はい
亀 治療終了後の残薬は、薬剤部 (院内薬局) に返却する
1剤目規格 1剤目カプセル数 2剤目規格 2剤目カプセル数
mameし | | |
※ X
残薬 レプラミRes mg カプセル mg カプセル
ポマリスト。 * *
確認事項 人 定期確認票の記入内容を確認したうえで、患者さんに薬剤に関する必要な説明を行った または 定期確認票の はい
提出時期でないことを確認した (含む、新規患者さんの場合) ※責任薬剤師が確認する場合、〇は不要
2. 妊娠検査: 検査結果(陽性または陰性) をご記入ください (医師確認) 初回処方用 継続処方用

本剤の治療開始時4週間前の妊娠反応検査の結果をご記入ください
4週間以上前から性交渉を控えている場合は「不要]に〇を記入してください

今回の妊娠反応検査の結果をご記入ください

陰性 | | 不要| |

陰性 | | 陰性| |
3. 避妊措置状況の確認:
4週間前から性交渉を控えるか、以下の方法で男女とも避妊を行っていた 医師確認 ほぃ|]
女性:経口避妊薬、子宮内避妊器具、両側卵管結和術のいずれかを実施 男性:必ずコンドームを着用
4. 臨床検査値などの確認:
妊娠反応検査を実施し、結果は陰性であった はい | |
医師確認
添付文書の記載に従い、本治療に際し血液検査など、問題となる所見がないことを確認した はい | |
上述の処方要件を満たすことを確認した(「完了」に〇がない場合、本剤は患者さんに交付されません) 医師確認 完了 | |
5. 薬剤師記入項目:
処方する薬剤 レブラミド。 | 1剤目規格 1剤目カプセル数 2剤目規格 2剤目カプセル数
調剤 .
調剤なし 回 ポマリスト。 。 本 カプセル のセロ
上述の内容および処方箋の記載事項を確認した 薬剤師確認 完了
定期確認票の記入内容を確認したうえで、患者さんに薬剤管理に関する必要な説明を行った ばい
または定期確認票の提出時期でないことを確認した (含む、新規患者さんの場合)
処方医師 担当
カナ氏名 薬剤師名
薬局 連絡先 | | |
ID TEL
※入院患者さんのレブラミド。、ポマリスト。を病棟内で管理する場合、第三者が薬剤明露しないよう、保管*配薬・与薬してください。
以上で処方要件の確認は終了です。
様式22 (Ver.6.2)
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