B 女性

レブラミ ド。・ ポボポマリス ト。冶療に関する同: 書
投与予定薬剤 レブラミドぁ 中 ポマリスト。
あなたの病気の治療のために、上記選択 ソ 薬剤 (以下、本剤) が使用されます。本剤を適切に使用して頂くために、レブメイト。の内容を
理解し、同意される項目にを記入してください。

※項目によっては、あなたの生活に当てはまらないこともあるかもしれませんが、この同意書は、すべての妊娠する可能性のない女性を対象にして
いますのでご了承ください。
私は、本剤の胎児に対する危険性の説明を受け、了解しました。

私は、本剤を女性が服用して妊娠した場合、あるいは妊娠している女性が服用した場合に胎児に障害が現れる
可能性があることを理解しました。
[ ] 私は、次のいずれかに該当します。
①自然閉経した(45歳以上で、1年以上月経がない) 、子宮又は両側卵巣を摘出した、あるいは子宮又は両側
卵巣が先天的にない。
②長期無月経について産婦人科専門医の確認を受けてB女性に区分された。ただし、本剤のリスクを正しく
理解し、定期的に産婦人科専門医の診察を受け、状態に変化があった場合には、C女性としての教育を
受けて患者区分が変更されることに同意します。
③全身状態不良等の重篤な身体的理由により、妊娠の機会がないことを申告し、処方医師に認められて
B女性に区分された。ただし、本剤のリスクを正しく理解し、B女性③の判断が継続しこいることについて、
定期的な診察により確認を受けること、状態に変化があった場合には、速やかに処方医師に申告し、C女性
としての教育を受けて患者区分が変更されることに同意します。
[私は、献血をしません。
| | 本剤は、私のみが服用し、第三者に譲渡しません。また、私は、本剤を子供の手の届かない自分専用の場所で、
飲食物と区別して保管します。

[| 私は、本剤による治療中、飲み残した本剤があれば、通院時に担当医師に残薬数を伝えます。

|私は、使用する予定がない本剤を薬剤部 (院内薬局) に返却すること、またその際には返金がないことを了解
しました。

[| 私は、本剤を不適切に扱ったことにより事故が生じた場合には、自身にも責任があることを了解しました。

[私は、レブメイト。から逸脱した場合、その内容によっては本剤の服用の休止、又は本剤での治療が中止される
易合があることを了解しました。

| | 私の生年月日、疾患名、患者区分等の情報がブリストル・マイヤーズ スクイブ株式会社に登録されることを
承諾します。また、必要に応じて、医療機関登録情報がブリストル・マイヤーズ スクイブ株式会社に提供される
ことを承諾します。

[| 私は、レブメイト。担当者がレブメイト。の保管記録を確認する際に、私の個人名の記載がある同意書等をみる
ことがあることを承諾します。その場合、守秘義務があり、他には漏れることがないことを理解します。
私は、主治医より上記の説明を受け、違守すべきことを理解しましたので同意します
患者署名
同意者 同意日
署 名 トしーー
代諾者署名 (注:必要に応じて記入願います)
年 月 日
(続柄: )
注) 患者さんが寺名又は同意が困難な場合は、患者署名欄に患者さんのお名前をご記入の上、代諾者署名欄への署名をお願いします
処方医師名
この用紙は、患者さんにお渡しください。 B 女性
様式18(Ver.6.2)

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