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参考資料３ RevMate Ver.6.2 (39 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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説明会日：
年
月
日
医療機関名：
RevMate®（レブラミド®・ポマリスト®適正管理手順）
説明会出席者リスト
氏
名
（フリガナを必ずご記入ください）
職
種*
（番号を選択）
理解度の確認
同意書受領**
（ありの場合は○）
（フリガナ）
実施・未実施
1
（フリガナ）
実施・未実施
2
（フリガナ）
実施・未実施
3
（フリガナ）
実施・未実施
4
（フリガナ）
実施・未実施
5
（フリガナ）
実施・未実施
6
（フリガナ）
実施・未実施
7
（フリガナ）
実施・未実施
8
（フリガナ）
実施・未実施
9
（フリガナ）
実施・未実施
10
* 職種 （1．処方医師 2．責任薬剤師 3．薬剤師 4．看護師 5．ソーシャルワーカー 6．CRC 7．その他）
** 同意書は、処方医師及び責任薬剤師からのみ受領してください
頂いた個人情報は RevMate®運営の目的のため、当社プライバシーポリシーに基づき利用させていただきます。
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様式 4（Ver. 6.2）
年
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理解度の確認
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実施・未実施
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* 職種 （1．処方医師 2．責任薬剤師 3．薬剤師 4．看護師 5．ソーシャルワーカー 6．CRC 7．その他）
** 同意書は、処方医師及び責任薬剤師からのみ受領してください
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