RevMate®センター 行き （FAX：03-6368-9022 TEL：0120-071-025）

RevMate®（レブラミド®・ポマリスト®適正管理手順）

医療者登録情報変更依頼書
現在の登録内容（必ず、全項目をご記入ください。数字には、○を付けてください）
依

頼

日

年

月

日 登録区分

1：処方医師

2：責任薬剤師

（フリガナ）

登 録 者 氏 名

登 録 ID

「登録変更通知書」送付

「

年

月

「登録変更通知書」の電子ファイル送付の要否
□要
□不要

日」注１）より登録情報を以下の通り変更してください

【変更内容】
登録者氏名

（フリガナ）

※氏名に変更がある場合のみご記
入ください

【処方医師】

医療機関名

どちらかにチェックして下さい

□処方医療機関の追加

住所
〒

□医療機関を異動注２）
登録基準

□血液学会認定専門医である
□血液学会認定専門医ではない⇒（異動先医療機関での指導医：

）

＊指導医がいない場合は、特例申請が必要です

追加、異動の医療機関での □ レブラミド®
処方希望薬剤

□ ポマリスト ®

処方医師の処方医療機関追加、異動に伴い医療機関を新規登録する場合は、以下の項目についてもご記載ください

連絡先

TEL：

FAX：

E-Mail：
連携産婦人科医療機関
（フリガナ）
連携産婦人科医師名注３）
医療機関情報開示

□ 1：Web 掲載を許諾する
□ 2：Web 掲載は不可だが、患者からの問い合わせがあった場合は情報開示してよい
□ 3：上記 1、2 のいずれも不可である

注 1） 登録変更希望日（土日祝を除く）は、登録内容変更日となります
注 2） 異動の場合、変更前の医療機関では処方ができなくなります
注 3） 同一医療機関内産婦人科の場合は記載不要です
®
注 4) 頂いた個人情報は、RevMate 運営の目的のため、当社プライバシーポリシーに基づき利用させていただきます。

登録変更受付後に、RevMate®センターより、「登録変更通知書」をお送りします
担当者名：

- -4747-

様式 12（Ver. 6.2）