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資料２－２ TERMS 改訂案 第8版 (75 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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様式 38.
藤本製薬控
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて
記入日
サリドマイド製剤（
年
月
日
）紛失等の届出書
下記サリドマイド製剤の紛失等につき届出します。
□責任薬剤師登録番号
届出者
□特約店責任薬剤師登録番号
施設名又は
社名及び
事業所名
□医療機関関係者
□特約店関係者
□患者又は患者関係者
紛失者
患者登録番号
紛失日
年
月
日
Cap
紛失数
Cap
Cap
紛失状況＊
＊
どこで紛失したか、紛失に気付いた経緯、紛失の原因、その後の対応等を分かる範囲
でご記入ください。
#
注）本様式の記入後は、藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ FAX 等（FAX 、タブ
レット端末による画像送信、郵送又は MR による搬送）により提出してください。
#
原本は後日 MR が回収に伺います。 （FAX 番号 0120-007-121）
- 75-
この書類が誤送信されてきた場合はお手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。
藤本製薬控
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて
記入日
サリドマイド製剤（
年
月
日
）紛失等の届出書
下記サリドマイド製剤の紛失等につき届出します。
□責任薬剤師登録番号
届出者
□特約店責任薬剤師登録番号
施設名又は
社名及び
事業所名
□医療機関関係者
□特約店関係者
□患者又は患者関係者
紛失者
患者登録番号
紛失日
年
月
日
Cap
紛失数
Cap
Cap
紛失状況＊
＊
どこで紛失したか、紛失に気付いた経緯、紛失の原因、その後の対応等を分かる範囲
でご記入ください。
#
注）本様式の記入後は、藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ FAX 等（FAX 、タブ
レット端末による画像送信、郵送又は MR による搬送）により提出してください。
#
原本は後日 MR が回収に伺います。 （FAX 番号 0120-007-121）
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この書類が誤送信されてきた場合はお手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。