よむ、つかう、まなぶ。
資料２－２ TERMS 改訂案 第8版 (54 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
様式 20-B.
登録情報変更通知書（患者）
通知日：
処方医師名
年
月
日
処方医師登録番号
施設名
患者生年月日
患者群
大・昭・平・令・西暦
年
月
患者登録番号
日
変更後の登録内容を記載しておりますのでご確認ください。
□A：男性患者
□B：女性患者Ｂ
患
者
群
□Ｂ-①
□Ｂ-②
□Ｂ-③
医療機関名（
）
産婦人科専門医名（
）
重篤な身体的理由（
）
□C：女性患者Ｃ
□
□
投与開始予定 4 週間前及び 2 週間前の妊娠検査が陰性であった
同意日の 4 週間前から性交渉をしていないことを確認した
薬剤管理者の設置
□要
□不要
第三者評価機関の調査
□できる
□できない（電話調査ができない場合は記入調査となります）
□ その他の変更
- 54藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター
登録情報変更通知書（患者）
通知日：
処方医師名
年
月
日
処方医師登録番号
施設名
患者生年月日
患者群
大・昭・平・令・西暦
年
月
患者登録番号
日
変更後の登録内容を記載しておりますのでご確認ください。
□A：男性患者
□B：女性患者Ｂ
患
者
群
□Ｂ-①
□Ｂ-②
□Ｂ-③
医療機関名（
）
産婦人科専門医名（
）
重篤な身体的理由（
）
□C：女性患者Ｃ
□
□
投与開始予定 4 週間前及び 2 週間前の妊娠検査が陰性であった
同意日の 4 週間前から性交渉をしていないことを確認した
薬剤管理者の設置
□要
□不要
第三者評価機関の調査
□できる
□できない（電話調査ができない場合は記入調査となります）
□ その他の変更
- 54藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター