様式 10-C.
クロウ・深瀬（POEMS）症候群

藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて

登録申 請書（処方医師 ）
年

登録申請日

施 設 名

月

日

以下の全てを満たす
□ 本剤投与に関して、緊急時に十分対応できる設備を有する
□ 本剤を院内にて調剤することが可能である
〒

所 在 地
TEL：
（

）

－

（フリガナ）

処方医師

氏

名

所

属

(姓)

(名)

【登録要件の確認】
以下の全てを満たす
□ サリドマイドの催奇形性及び本手順に関する情報提供を受け、理解している
□ 本手順の遵守に同意する
□ 産科婦人科医師と連携を図ることに同意が得られている
□ 研修医ではない（ただし、日本血液学会認定血液専門医又は日本神経学会認定
神経内科専門医は除く）
□ 次のいずれかに該当する
□ 日本血液学会認定血液専門医である 注 1)
□ 日本神経学会認定神経内科専門医である 注 2)
□ 日本血液学会認定血液専門医と連携が可能である 注 3)
□ 日本神経学会認定神経内科専門医と連携が可能である 注 4)
□ 上記以外である 注 5)

注 1)日本血液学会認定血液専門医の証明書（写）が必要です。
注 2)日本神経学会認定神経内科専門医の証明書（写）が必要です。
注 3)日本血液学会認定血液専門医の証明書（写）及び連携を証明する文書又は文書（写）が必要です。
注 4)日本神経学会認定神経内科専門医の証明書（写）及び連携を証明する文書又は文書（写）が必要です。
注 5)TERMS 委員会の評価が必要です。
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※ この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ FAX 等(FAX 、タブレット端末による画像送信、郵送又は
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MR による搬送) により提出してください。 （FAX 番号 0120-007-121）

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