様式 26.

FAX：０１２０－００７－１２１

遵守状況確認票
チェックは、該当する

に

のように記入し、間違った場合は

医療
機関名

女性患者 C

を記入してください。
処方医師
登録番号

2 0

確認日

年

月

処方
医師名

日

患者
登録番号
患者同意書
の取得

外来 入院
取得した*

*初回、転院、患者群変更時に
同意書を取得してください。

薬剤管理者
の設置

要*

外来

入院
*要に変更の場合は、薬剤管理者の同意書
（様式 7）を医療機関で保存してください。

不要

処方医師 確認事項

(

確
認

初
回
・
入
院

項中
不
)

目要

妊
娠
検
査

患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した
又は、提出時期でないことを確認した
※責任薬剤師等が確認する場合はチェック不要

はい

患者の病態や理解度により
●催奇形性のリスクと妊娠回避の必要性を説明した
●4 週を超えない間隔毎の妊娠検査について説明した
●避妊失敗時の対応方法について説明した
●薬剤管理者の要否等について確認した
又は、患者は説明しなくても充分理解していることを確認した

はい

結果

※女性患者 B に変更となった
場合は、女性患者 B の教
育と同意書を取得し、登録
情報変更申請書（患者）
（様式 19-B）を用いて変更
手続きを行ってください。

前回検査から 4 週間を超えていないので

陰性

実施せず（現在、前回検査から

陰性でない

日目）
処方医師コメント

投与量

日数

処
方

Cap/日

内

Cap/日

容
Cap/日

×

未服用薬数量
日

×

日

×

日

－
－
－

Cap
Cap
Cap

処方数量

＝
＝
＝

服用開始

Cap

月

日

変則服用
中止注）

休薬

Cap
Cap

薬剤師 確認事項

薬剤師コメント

はい

患者の病態や理解度により
●家庭内での本剤の管理・保管について説明した
●本剤の共有・譲渡・廃棄の禁止について説明した
●未服用薬数量を毎回報告することを説明した
●不要薬の調剤元への返却について説明した
又は、患者は説明しなくても充分理解していることを確認した

はい

(

患者の定期確認票の提出により記入内容を確認した
又は、提出時期でないことを確認した

確初
回
認・
入
院

項中
不
)

目要

処方医師の記載内容を確認した

はい

薬剤の紛失

なし

責任薬剤師
登録番号

処方医師
カナ氏名

担当
薬剤師名

連絡先
TEL

-

※紛失届(様式 38)
を提出してください

あり

-

注）女性患者 C は、服用中止 4 週間後も妊娠検査結果が陰性であることの確認が必要です。患者さんへ 4 週間後に妊娠検査
の確認のため来院するよう説明してください。

- 60-

この用紙が誤送信されてきた場合は、お手数をお掛けしますが上記 FAX 番号に転送の上、速やかに破棄してください。