様式 19-B.

藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて

登録情報変更申請書（患者）
申請日：
処方医師名

年

月

日

処方医師登録番号

施設名

患者生年月日

患者群

大・昭・平・令・西暦

年

月

患者登録番号

日

変更箇所にチェック及び変更内容をご記入ください。
□A：男性患者
□B：女性患者Ｂ
い
ず
れ
か
に
チ
ェ
ッ
ク

患
者
群

□Ｂ-①
□Ｂ-②

□Ｂ-③

医療機関名（

）

産婦人科専門医名（

）

重篤な身体的理由（

）

※１）

□C：女性患者Ｃ

□ 投与開始予定 4 週間前及び 2 週間前の妊娠検査が陰性であった
□ 同意日の 4 週間前から性交渉をしていないことを確認した

薬剤管理者の設置

□要 ※２）

□不要

第三者評価機関の調査

□できる

□できない（電話調査ができない場合は記入調査となります）

□ その他の変更

※１）患者群を変更する場合は患者の同意書（様式 4～6 のいずれか）を医療機関で保存してください。
※２）要の場合は薬剤管理者の同意書（様式 7）を医療機関で保存してください。
※
※
※
※

変更内容が医療機関の有している患者及び薬剤管理者の情報（氏名、住所、電話番号等）の場合は、藤本製薬株式会社への届
出は不要です。
この様式を藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ FAX 等（FAX＃、タブレット端末による画像送信、郵送又は MR による
搬送）により提出してください。＃（FAX 番号 0120-007-121）
原本は医療機関で保存してください。
登録変更完了後に、藤本製薬株式会社より「登録情報変更通知書（患者）」
（様式 20-B）をお送りします。

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