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資料２－２ TERMS 改訂案 第8版 (30 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25755.html |
| 出典情報 | 薬事・食品衛生審議会 薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（令和4年度第4回 5／24）《厚生労働省》 |
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794
様式15. 登録通知書（責任薬剤師）
795
様式16. 登録通知書（患者）
796
様式17. 登録通知書（特約店責任薬剤師）
797
様式18. 患者登録カード
798
様式19. 登録情報変更申請書
799
様式20. 登録情報変更通知書
800
様式21. 定期確認票〔男性患者〕
801
様式23. 定期確認票〔女性患者 C〕
802
様式24. 遵守状況確認票〔男性患者〕
803
様式25. 遵守状況確認票〔女性患者 B〕
※、※※
804
様式26. 遵守状況確認票〔女性患者 C〕
※、※※
805
様式29. 遵守状況確認結果
806
様式30. 中止後確認調査票〔男性患者〕
807
様式32. 中止後確認調査票〔女性患者 C〕
808
様式33. サリドマイド製剤譲受書
809
様式34. サリドマイド製剤譲渡書
810
様式35. サリドマイド製剤出納表（責任薬剤師）
811
様式36. サリドマイド製剤出納表（特約店責任薬剤師）
812
様式37. サリドマイド製剤不要薬受領書
813
様式38. サリドマイド製剤紛失等の届出書
※
※※
※
※※
※※
※※
※、※※
※
※※
※※
※※
※※
※※
タブレット端末で入力送信及び通知受信が可能である。
タブレット端末でカメラ機能による画像送信が可能である。
（FAX 送信と同様の扱い）
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様式15. 登録通知書（責任薬剤師）
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様式16. 登録通知書（患者）
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様式17. 登録通知書（特約店責任薬剤師）
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様式18. 患者登録カード
798
様式19. 登録情報変更申請書
799
様式20. 登録情報変更通知書
800
様式21. 定期確認票〔男性患者〕
801
様式23. 定期確認票〔女性患者 C〕
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様式24. 遵守状況確認票〔男性患者〕
803
様式25. 遵守状況確認票〔女性患者 B〕
※、※※
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様式26. 遵守状況確認票〔女性患者 C〕
※、※※
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様式29. 遵守状況確認結果
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様式30. 中止後確認調査票〔男性患者〕
807
様式32. 中止後確認調査票〔女性患者 C〕
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様式33. サリドマイド製剤譲受書
809
様式34. サリドマイド製剤譲渡書
810
様式35. サリドマイド製剤出納表（責任薬剤師）
811
様式36. サリドマイド製剤出納表（特約店責任薬剤師）
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様式37. サリドマイド製剤不要薬受領書
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様式38. サリドマイド製剤紛失等の届出書
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タブレット端末で入力送信及び通知受信が可能である。
タブレット端末でカメラ機能による画像送信が可能である。
（FAX 送信と同様の扱い）
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