様式 19-C.

藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて

登録情報変更申請書（その他）
申請日：

年

月

日

申請者氏名：
施設名又は社名及び事業所名：

申請者登録番号
□ 処方医師登録番号

※

変更対象者が患者の場合は、処方医師が申請者となり登録情報変更申請書（患者）
（様式 19-B）
を用いて藤本製薬株式会社へ FAX 等（FAX＃、タブレット端末による画像送信、郵送又は MR
による搬送）にて変更申請を行ってください。＃（FAX 番号 0120-007-121）

□ 責任薬剤師登録番号

□ 特約店責任薬剤師登録番号

登録情報を以下のとおり変更してください。
【 変更内容 】

※
※
※

この用紙は藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ FAX 等（FAX＃、タブレット端末による画像送信、郵送
又は MR による搬送）により提出してください。＃（FAX 番号 0120-007-121）
原本は医療機関で保存してください。
登録変更完了後に、藤本製薬株式会社より「登録情報変更通知書（その他）
」（様式 20-C）をお送りします。

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