様式 12.

藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて

登録申請書（患者）

見本

処方医師記入欄

新規

再発行

患者登録番号

旧患者登録番号

99999999

（再発行時のみ記入）

20

登録申請日

年

月

日

施設名
処方

処方医師

医師名

登録番号

□A：男性患者
□B：女性患者 B
 ① 自然閉経した女性(45 歳以上で 1 年間以上月経がない)、子宮又は両側卵巣を摘出した女性、
あるいは子宮又は両側卵巣が先天的にない女性

患
者

い
ず
れ
か
に
チ
ェ
ッ
ク

群

 ② 年齢にかかわらず、産婦人科専門医が産婦人科診療ガイドライン(婦人科外来編の早発卵巣
不全の項)に準じて、定期的に卵巣機能が停止していると確認した女性

医療機関名（
）
産婦人科専門医名（
）
 ③ 処方医師が、患者の申告を踏まえ、全身状態不良等の重篤な身体的理由により妊娠の機会
がないと判断した女性
重篤な身体的理由（
）
注）状態の変化により女性患者 C に変更する場合は、女性患者 C としての教育を受け、同意書を再提出する必要があります

□C：女性患者 C
女性患者 B に該当せず、本剤の服用による治療方法が適切と判断した女性
注）女性患者 C として登録されたが B-②、B-③に変更する場合は、再び女性患者 C に変更になる可能性を理解し、
同意書を再提出する必要があります
いチ
ず
れェ
かッ
に
ク



投与開始予定 4 週間前及び 2 週間前の妊娠検査が陰性であった



同意日の 4 週間前から性交渉をしていないことを確認した

生年月日
疾 患 名

大正・昭和・平成・令和・西暦

□多発性骨髄腫

年

□らい性結節性紅斑

月

日

□クロウ・深瀬（POEMS）症候群

□その他（疾患名

）

患者さんは本手順を理解し、遵守に同意されましたか

□はい

薬剤管理者の設置

□要

患者さんから電話をし、第三者評価機関の調査を受けることが可能ですか
（電話調査ができない場合は記入調査となります）

※1)

※2)

□できる

□不要
□できない

※1) 患者の同意書(様式 4~6 のいずれか)を医療機関で保存してください。
※2) 要の場合は薬剤管理者の同意書(様式 7)を医療機関で保存してください。

薬剤師記入欄
タブレット端末入力による登録申請の場合は、薬剤師記入欄への記入は不要

処方医師名（カナ）
担当薬剤師名
連絡先 TEL （

）

－

- 43-

※FAX（0120-007-121）、郵送、又は MR 搬送による登録申請の場合には、本様式をコピーし TERMS 管理センターへ提出してください。
※原本は医療機関で保存してください。登録が完了しましたら、添付の患者登録カードを患者さんへお渡しください。