様式 19-A.
藤本製薬株式会社
TERMS 管理センター あて

登録情報変更申請書（処方医師）
申請日：

年

月

日

【現在の登録内容】
処方医師登録番号

（フリガナ）
処方医師名

施 設 名

【変更内容】変更箇所にチェック及び変更内容をご記入ください。
年

月

日より登録情報を以下の通り変更してください

（

）

フリガナ

□ 氏名の変更

氏

名

施設名

□ 医療機関の追加

所在地
〒

□ 医療機関の異動注１)
TEL
所

－

属

□ その他の変更
医療機関の追加、異動に伴い医療機関を新規登録する場合は、以下の項目についてもご確認ください。
□ 本剤投与に関して、緊急時に十分対応できる設備を有する
□ 本剤を院内にて調剤することが可能である
□ 産科婦人科医師と連携を図ることに同意が得られている注２）

注 1) 異動の場合、変更前の医療機関では処方ができなくなります。
注 2) 連携に関する同意書（産科婦人科）
（様式 2）が必要です。
※

この様式を藤本製薬株式会社 TERMS 管理センターへ FAX 等（FAX＃、タブレット端末による画像送信、郵送又は MR に
よる搬送）により提出してください。＃（FAX 番号 0120-007-121）

※ 原本は医療機関で保存してください。
※ 登録変更完了後に藤本製薬株式会社より、
「登録情報変更通知書（処方医師）
」
（様式 20-A）をお送りします。

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