412
413

剤部（科）へ提出する（7-③、7-④）
。
なお、処方医師は患者群を確認し、必要な場合は新たな患者群としての教育を行い、患者

414

は医療機関へ同意書を再提出する。

415

処方までの流れを 7.5.に示す。

416

本剤の 1 回の処方量は 12 週間分を超えないものとする。

417

7.3.調剤（括弧内の 7-⑤～7-⑩は、
「7.5.処方及び調剤終了までの流れ」の図中番号を示す ）

418

本剤の調剤は、責任薬剤師等が実施する。

419

責任薬剤師等は、定期確認票がある場合は定期確認票及び遵守状況確認票を用いて、定期

420

確認票のない場合は遵守状況確認票のみを用いて、患者の病態や理解度に応じて確認事項を

421

患者と相互確認（初回調剤時及び入院患者は確認不要）する（7-⑤）
。定期確認票がある場合

422

は責任薬剤師等が必要と判断した場合のみその内容を処方医師へ報告する。また、処方医師

423

がタブレット端末により入力（又は別添様式 24～26 に記入）した患者登録番号、処方数量

424

等を確認し、内容に疑義がある場合は、処方医師へ照会する（7-⑥、7-⑦）
。遵守状況確認票

425

に疑義がない場合は、調剤した本剤を患者へ交付し、確認した遵守状況確認票（定期確認票

426

がある場合は併せて）を速やかに藤本製薬株式会社へタブレット端末入力又は FAX 等によ

427

り送信する（7-⑧、7-⑨）
。FAX 送信は遅くとも当日中に行う。

428

藤本製薬株式会社は、受信した遵守状況確認票を確認し、照会がない場合は、遵守状況確

429

認結果（別添様式 29）を責任薬剤師等へタブレット端末又は FAX 等により送信する。照会

430

がある場合は、速やかに責任薬剤師等へ問題点を連絡し、処方医師を含め院内での対応を依

431

頼する。責任薬剤師等は、藤本製薬株式会社より要請があれば協力して問題点を解決するよ

432

う努力し、遵守状況確認結果を入手する（7-⑩）。

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434
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調剤終了までの流れを 7.5.に示す。

7.4.遵守状況の定期確認（女性患者 B を除く）（括弧内の 7-⑪～7-⑫は、「7.5.処方及び
調剤終了までの流れ」の図中番号を示す ）

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患者（女性患者 B を除く）は、患者群ごとのリスクに応じ、避妊に関する状況及び本剤の

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保管状況等について、定期確認票を用いて一定の頻度（男性患者：8 週ごと、女性患者 C：4

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週ごと）で定期的に自己評価を実施する（入院中は除く）
。

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藤本製薬株式会社は、必要な時期に遵守状況確認結果とともに定期確認票が必要との通知
を責任薬剤師等へタブレット端末又は FAX 等により送信する。
責任薬剤師等は、定期確認票を患者に渡し、処方医師又は責任薬剤師等へ提出するよう依
頼する（7-⑪、7-⑫）。

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患者は、定期確認票を記入し、診察時に処方医師又は責任薬剤師等へ提出する。責任薬剤

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師等へ提出された場合は責任薬剤師等が必要と判断した場合のみその内容を処方医師へ報

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告する。

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なお、提出が長期間にわたり滞る患者がいる場合は、藤本製薬株式会社より処方医師ある

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